الداء الانحلالي: عدم توافق فصائل الدم ABO و Rh

ينشأ الداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) عندما تعبر الأجسام المضادة للأم المشيمة وتدمر خلايا الدم الحمراء للجنين أو الوليد التي تفتقر الأم إلى مستضداتها السطحية. يُعد عدم توافق ABO و Rh(D) من الأسباب الكلاسيكية: يؤدي الانحلال الناتج إلى تسريع إنتاج البيليروبين ويمكن أن يسبب فقر دم حاد قبل الولادة وفرط بيليروبين الدم السريع والملحوظ بعدها.

Definition

الداء الانحلالي للجنين والوليد هو حالة مناعية خيفية (alloimmune) تعبر فيها الأجسام المضادة IgG للأم ضد مستضدات خلايا الدم الحمراء للجنين (وأهمها Rh(D)، وفي نظام ABO الأجسام المضادة لـ A أو لـ B) المشيمة وتسبب تدميرًا بوساطة المناعة لكريات الدم الحمراء للجنين والوليد، مما يؤدي إلى فقر الدم وفرط بيليروبين الدم غير المقترن المتسارع.

Scope

يغطي هذا المدخل الأساس المناعي للداء الانحلالي ABO و Rh، والتباين بين شكل ABO الذي يكون عادةً أكثر اعتدالًا وشكل Rh(D) الذي كان شديدًا تاريخيًا، ودور تحسس الأم، ومكان الداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) بين الأسباب الانحلالية لفرط بيليروبين الدم عند حديثي الولادة. إنه نظرة عامة مرجعية للآلية والأدلة، وليس بروتوكولًا للإدارة قبل الولادة أو لحديثي الولادة.

Core questions

• كيف يؤدي عدم توافق فصيلة دم الأم والجنين إلى تدمير خلايا الدم الحمراء؟
• لماذا يكون الداء الانحلالي لـ Rh(D) عادةً أكثر شدة من عدم توافق ABO؟
• كيف ينشأ تحسس الأم، وكيف ترتبط الوقاية بـ anti-D بذلك؟
• كيف يسرع الانحلال في الداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) ارتفاع البيليروبين عند حديثي الولادة؟

Key concepts

• التحصين الخيفي (تحسس الأم)
• عدم توافق Rh(D)
• عدم توافق ABO
• انتقال الأجسام المضادة IgG عبر المشيمة
• اختبار الغلوبولين المضاد المباشر (كومبس)
• فقر الدم الجنيني والاستسقاء الجنيني (hydrops fetalis)
• الوقاية بالغلوبولين المناعي المضاد لـ D
• فرط بيليروبين الدم الانحلالي المتسارع

Mechanisms

عندما تفتقر الأم إلى مستضد خلايا الدم الحمراء الذي يحمله جنينها، فإن التعرض لخلايا الجنين (بالنسبة لـ Rh(D)، عادةً عند الولادة أو أحداث تحسس أخرى) يمكن أن يحفز إنتاج الأجسام المضادة IgG لدى الأم. في حمل لاحق، تعبر هذه الأجسام المضادة IgG المشيمة، وترتبط بخلايا الدم الحمراء للجنين، وتضع علامة عليها للتدمير، مما ينتج عنه فقر دم جنيني يؤدي في الحالات الشديدة إلى فشل القلب عالي النتاج والاستسقاء الجنيني (hydrops). يختلف عدم توافق ABO: يمكن للأجسام المضادة الطبيعية لـ A و B أن تؤثر على الحمل الأول، ولكن المرض عادةً ما يكون أكثر اعتدالًا لأن المستضدات ذات الصلة تُعبر بشكل ضعيف على خلايا الجنين وتوجد أيضًا على أنسجة أخرى تمتص الأجسام المضادة. بعد الولادة، يزيد الانحلال المستمر بشكل حاد من إنتاج البيليروبين في وقت يكون فيه التصفية الكبدية غير ناضجة، لذلك يمكن أن يرتفع فرط بيليروبين الدم في الداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) بسرعة. يمنع الغلوبولين المناعي المضاد لـ D الذي يُعطى للأمهات سالبات Rh التحسس وقد قلل بشكل كبير من مرض Rh الشديد.

Clinical relevance

يُعد الداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) سببًا انحلاليًا مهمًا لفرط بيليروبين الدم المبكر والشديد عند حديثي الولادة وفقر الدم الجنيني، وتُعد الوقاية منه من خلال الوقاية بـ anti-D أحد الإنجازات البارزة في طب الفترة المحيطة بالولادة. يلخص هذا المدخل علم المناعة والأدلة للرجوع إليها؛ أما الفحص قبل الولادة، ومراقبة الجنين، وقرارات إدارة حديثي الولادة فهي مسائل سريرية تحكمها الإرشادات ولا تُقدم هنا كتعليمات.

Epidemiology

لقد قللت الوقاية المناعية الروتينية بـ anti-D بشكل ملحوظ من حدوث الداء الانحلالي الشديد لـ Rh(D) في الأماكن التي تتوفر فيها، مما جعل عدم توافق ABO والأجسام المضادة لمستضدات خلايا الدم الحمراء الأخرى مساهمين أكثر بروزًا نسبيًا. لا يزال العبء الكلي للداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN) الشديد أعلى حيث يكون الفحص والوقاية قبل الولادة أقل توفرًا.

Evidence & guidelines

تلخص المراجعات التي أجراها دي هاس وزملاؤه ومويس علم المناعة الدموية، والفحص، والإدارة قبل الولادة للداء الانحلالي للجنين والوليد (HDFN)، بما في ذلك دور الوقاية بـ anti-D ومراقبة الجنين. تتعامل إرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بشأن فرط بيليروبين الدم مع الداء الانحلالي، بما في ذلك الانحلال المناعي المتماثل (isoimmune hemolysis)، كعامل خطر للسمية العصبية يؤثر على عتبات البيليروبين عند حديثي الولادة. تنتمي البروتوكولات المحددة قبل الولادة والعتبات الخاصة بحديثي الولادة إلى تلك المصادر ولا تُعاد هنا.

History

أدى التعرف على الداء الانحلالي لـ Rh وداء الأرومات الحمر الجنيني (erythroblastosis fetalis) في ثلاثينيات وأربعينيات القرن الماضي، تلاه تطوير وإدخال الوقاية بالغلوبولين المناعي المضاد لـ D في أواخر الستينيات، إلى تحويل سبب كان شائعًا لوفاة وإعاقة الجنين والوليد إلى حالة يمكن الوقاية منها إلى حد كبير. كما أدت التطورات في تقييم فقر الدم الجنيني ونقل الدم داخل الرحم إلى تحسين النتائج للحمل المتأثر.

Debates

كيف ينبغي مراقبة وإدارة حالات الحمل التي تعاني من التحصين الخيفي لخلايا الدم الحمراء؟

لقد تطورت أساليب المراقبة قبل الولادة لفقر الدم الجنيني وتوقيت التدخل مع التقنيات غير الغازية، وتظل إدارة حالات الحمل المحصنة خيفيًا مجالًا لممارسة متخصصة ومتطورة بدلًا من بروتوكول واحد ثابت.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

لماذا يكون عدم توافق ABO عادةً أكثر اعتدالًا من مرض Rh؟

تُعبر مستضدات A و B بشكل ضعيف على خلايا الدم الحمراء للجنين وتوجد أيضًا على أنسجة أخرى تمتص الأجسام المضادة، لذلك يميل انحلال ABO إلى أن يكون أقل شدة، بينما تسبب الأجسام المضادة لـ Rh(D) تدميرًا أكثر حدة وتصاعدًا لخلايا الدم الحمراء.

كيف يمنع الغلوبولين المناعي المضاد لـ D مرض Rh الانحلالي؟

يزيل الغلوبولين المضاد لـ D الذي يُعطى لأم سالبة Rh خلايا الجنين الموجبة لـ Rh قبل أن يتحسس جهازها المناعي لها، مما يمنع تكوين الأجسام المضادة التي ستهاجم خلايا الدم الحمراء في حمل مستقبلي.