اليرقان النووي (Kernicterus) والسمية العصبية للبيليروبين

اليرقان النووي هو الشكل المزمن والدائم من إصابة الدماغ الناجمة عن البيليروبين، حيث يترسب البيليروبين غير المقترن ويتلف مناطق معينة في الدماغ، عادةً العقد القاعدية، والنوى السمعية في جذع الدماغ، والمخيخ. إنه النتيجة المخيفة لفرط بيليروبين الدم الشديد عند حديثي الولادة والسبب في مراقبة البيليروبين وعلاجه، حيث إن الإصابة، بمجرد ترسيخها، لا رجعة فيها.

Definition

اليرقان النووي هو إصابة دماغية دائمة ناجمة عن ترسب البيليروبين غير المقترن في مناطق عصبية معرضة بشكل انتقائي، مما ينتج عنه متلازمة سريرية مميزة؛ يشير اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد إلى المظاهر المبكرة التي قد تكون قابلة للعكس، ويشير الخلل العصبي الناجم عن البيليروبين إلى الطيف الأوسع من التأثيرات العصبية المرتبطة بالبيليروبين.

Scope

يغطي هذا المدخل الطيف من اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد إلى اليرقان النووي المزمن والمفهوم الأوسع للخلل العصبي الناجم عن البيليروبين (BIND)، وآليات السمية العصبية للبيليروبين، والانتقائية الإقليمية للإصابة، والعوامل التي تعدل المخاطر. إنه نظرة عامة مرجعية للآلية والأدلة؛ ولا يقدم عتبات علاجية أو تعليمات إدارية.

Core questions

• كيف يؤذي البيليروبين غير المقترن الدماغ، ولماذا تكون مناطق معينة معرضة بشكل انتقائي؟
• ما الذي يميز اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد عن اليرقان النووي المزمن؟
• ما هي العوامل التي تزيد من خطر السمية العصبية عند مستوى معين من البيليروبين؟
• لماذا يعتبر جزء البيليروبين غير المرتبط (الحر) محورياً في السمية العصبية؟

Key concepts

• البيليروبين غير المرتبط (الحر)
• اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد
• اليرقان النووي المزمن
• الخلل العصبي الناجم عن البيليروبين (BIND)
• الانتقائية الإقليمية (العقد القاعدية، نوى جذع الدماغ)
• الحاجز الدموي الدماغي وارتباط الألبومين
• الاعتلال العصبي السمعي / خلل جذع الدماغ
• معدلات خطر السمية العصبية

Mechanisms

تُدفع السمية العصبية للبيليروبين بواسطة الجزء الصغير غير المرتبط والقابل للذوبان في الدهون من البيليروبين غير المقترن الذي لا يرتبط بالألبومين ويمكنه عبور الحاجز الدموي الدماغي لدخول الخلايا العصبية. داخل المناطق المعرضة للخطر، يتداخل مع الوظيفة الخلوية ويحفز الإصابة التي، مع التعرض الكافي، تصبح دائمة. الإصابة انتقائية إقليمياً، وتفضل العقد القاعدية (خاصة الكرة الشاحبة والنواة تحت المهاد)، ونوى جذع الدماغ بما في ذلك المسارات السمعية، والمخيخ، وهو ما يفسر السمات السريرية المميزة لليرقان النووي الراسخ. يتم تعديل المخاطر عند أي مستوى معين من البيليروبين الكلي بواسطة عوامل تؤثر على ارتباط الألبومين وسلامة الحاجز، مثل الخداج، والحماض، والإنتان، ونقص ألبومين الدم، والمواد المتنافسة على الارتباط بالألبومين؛ يضيف انحلال الدم مخاطر عن طريق تسريع إنتاج البيليروبين. يتطور اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد من خلال علامات عصبية متطورة وقد يكون قابلاً للعكس جزئياً إذا تم خفض البيليروبين على الفور، بينما يمثل اليرقان النووي المزمن عواقب ثابتة.

Clinical relevance

يعد منع اليرقان النووي هو الأساس المركزي لمراقبة وعلاج فرط بيليروبين الدم عند حديثي الولادة، ويفسر التعرف على الظروف المعدلة للمخاطر سبب تخصيص العتبات بدلاً من توحيدها. يصف هذا المدخل الآليات ومفاهيم المخاطر للرجوع إليها وتقييم الأدبيات؛ ولا يحدد متى أو كيف يتم التدخل، وهو ما يحدده التقييم السريري والإرشادات الحالية.

Epidemiology

اليرقان النووي الصريح نادر حيث تتوفر فحوصات البيليروبين والعلاج الضوئي، لكنه لم يتم القضاء عليه ويستمر في الحدوث، بما في ذلك عند الرضع الخدج المتأخرين والرضع الناضجين وبشكل غير متناسب في الأماكن ذات الوصول المحدود إلى الفحص والعلاج لفرط بيليروبين الدم الشديد ومرض انحلال الدم. الرضع الخدج معرضون للسمية العصبية عند مستويات بيليروبين أقل من الرضع الناضجين.

Evidence & guidelines

تلخص الملخصات السردية من قبل واتشكو وتيريبيلي ومن قبل واتشكو آليات السمية العصبية للبيليروبين والضعف الخاص لحديثي الولادة الخدج، ودور جزء البيليروبين غير المرتبط. تتضمن إرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال عوامل خطر السمية العصبية في عتبات البيليروبين. تنتمي العتبات الرقمية ووزن عوامل الخطر إلى تلك المصادر ولا يتم استنساخها هنا.

History

يعود مصطلح اليرقان النووي، الذي يشير إلى تلطيخ أصفر لنوى الدماغ العميقة، إلى علم الأمراض العصبية في أوائل القرن العشرين، وتم إثبات الارتباط باليرقان الشديد لمرض انحلال الدم مع فهم مرض الريسوس. أدى ظهور تبادل الدم، والعلاج الضوئي، والوقاية من عامل الريسوس (anti-D) إلى تقليل اليرقان النووي بشكل حاد، لكن عودة ظهور الحالات عند الرضع الأصحاء الناضجين والخدج المتأخرين في التسعينيات أدت إلى تجديد التركيز على التقييم المنهجي للمخاطر ومفهوم الخلل العصبي الناجم عن البيليروبين.

Debates

هل البيليروبين الكلي في المصل أم البيليروبين غير المرتبط يتنبأ بشكل أفضل بالسمية العصبية؟

البيليروبين الكلي في المصل هو المقياس السريري القياسي، لكن الجزء غير المرتبط (الحر) هو محور ميكانيكي للسمية العصبية، ولا يزال كيفية دمج ارتباط الألبومين وقياس البيليروبين الحر في تقييم المخاطر محل نقاش.

Key figures

• Jon F. Watchko
• Claudio Tiribelli
• Vinod K. Bhutani
• Lois Johnson
• M. Jeffrey Maisels

Seminal works

• watchko-2013
• dennery-2001

Frequently asked questions

ما الفرق بين اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد واليرقان النووي؟

يشير اعتلال الدماغ البيليروبيني الحاد إلى العلامات العصبية المبكرة لسمية البيليروبين، والتي قد تكون قابلة للعكس جزئياً إذا تم خفض البيليروبين بسرعة؛ أما اليرقان النووي فهو إصابة الدماغ المزمنة والدائمة التي تنتج عندما لا يتم عكس السمية الشديدة.

لماذا يعتبر الجزء غير المرتبط من البيليروبين مهماً جداً؟

فقط الجزء الصغير من البيليروبين غير المقترن غير المرتبط بالألبومين هو الذي يكون حراً في عبور الحاجز الدموي الدماغي ودخول الخلايا العصبية، لذا فإن الظروف التي تقلل من ارتباط الألبومين يمكن أن تزيد من السمية العصبية حتى عند مستوى معين من البيليروبين الكلي.