انحلال الدم، فرط بيليروبين الدم، واليرقان
يوجه هذا القسم القارئ إلى اضطرابات البيليروبين عند حديثي الولادة: إنتاج البيليروبين ونقله وتصفيته لدى المولود الجديد، والحالات التي يتراكم فيها البيليروبين، وعواقب التراكم الشديد. يُظهر كل مولود تقريبًا بعض اليرقان المرئي في الأسبوع الأول، ومع ذلك، فإن أقلية منهم يصابون بمستويات بيليروبين مرتفعة بما يكفي لتهديد الدماغ النامي. تشمل المواضيع المجمعة هنا الطيف من اليرقان الفسيولوجي الحميد إلى مرض انحلال الدم، والسمية العصبية للبيليروبين، والتدخلات المستخدمة لخفض البيليروبين.
Definition
فرط بيليروبين الدم الوليدي هو ارتفاع في مستوى البيليروبين في المصل أو البلازما خلال فترة الولادة، ويكون بشكل أساسي من الجزء غير المقترن (غير المباشر)، وينشأ عن مزيج من زيادة إنتاج البيليروبين من دوران خلايا الدم الحمراء والقدرة المحدودة للكبد الوليدي غير الناضج على الاقتران والإفراز.
Scope
يغطي هذا المجال فرط بيليروبين الدم غير المقترن عند حديثي الولادة وأسبابه الرئيسية (الفسيولوجية، المرتبطة بالرضاعة الطبيعية، والانحلالية)، ومرض انحلال الدم المناعي الناتج عن عدم توافق ABO و Rh، والنهاية السامة للأعصاب المتمثلة في اليرقان النووي (kernicterus) والخلل العصبي الناجم عن البيليروبين، والطريقتين الرئيسيتين لخفض البيليروبين، وهما العلاج الضوئي وتبديل الدم. ويؤطر هذه المواضيع كمواضيع مرجعية لفهم فسيولوجيا البيليروبين عند حديثي الولادة والقاعدة البينية؛ وهو ليس دليل جرعات أو علاج.
Sub-topics
Core questions
- لماذا يكون المولود الجديد مهيأً لفرط بيليروبين الدم غير المقترن في الأيام الأولى من حياته؟
- كيف يتم تمييز اليرقان الفسيولوجي عن فرط بيليروبين الدم المرضي الذي يتطلب التقييم؟
- ما هو الدور الذي يلعبه انحلال الدم وعدم توافق ABO/Rh في رفع مستوى البيليروبين؟
- كيف يؤذي البيليروبين غير المقترن الدماغ، وما الذي يحدد اليرقان النووي؟
- على أي مبادئ يعمل العلاج الضوئي وتبديل الدم على خفض البيليروبين؟
Key concepts
- البيليروبين غير المقترن (غير المباشر) مقابل البيليروبين المقترن (المباشر)
- إنتاج البيليروبين من هدم الهيم
- الامتصاص الكبدي، الجلوكورونيد، والإفراز الصفراوي
- الدورة المعوية الكبدية للبيليروبين
- اليرقان الفسيولوجي مقابل اليرقان المرضي
- انحلال الدم كعامل مسرع لإنتاج البيليروبين
- البيليروبين الخاص بالساعة وتقييم المخاطر
- السمية العصبية للبيليروبين والحاجز الدموي الدماغي
Mechanisms
البيليروبين هو المنتج النهائي لهدم الهيم: تطلق خلايا الدم الحمراء الهرمة والمنحلة الهيم، الذي يحوله إنزيم الهيم أوكسيجيناز إلى بيليفيردين ثم إلى بيليروبين غير مقترن. يتم امتصاص هذه الصبغة المحبة للدهون والمرتبطة بالألبومين بواسطة خلايا الكبد، وتقترن بحمض الجلوكورونيك بواسطة إنزيم UDP-glucuronosyltransferase (UGT1A1)، وتفرز في الصفراء. ينتج حديثو الولادة البيليروبين بمعدل ضعف المعدل الخاص بالوزن لدى البالغين تقريبًا، بينما لا تزال قدرتهم الكبدية على الاقتران والنبيت المعوي غير ناضجة، ويعيد إزالة الاقتران في الأمعاء البيليروبين إلى الدورة الدموية عبر الدورة المعوية الكبدية. عندما يتسارع الإنتاج بشكل أكبر بسبب انحلال الدم أو يضعف التصفية، يرتفع البيليروبين غير المقترن؛ ويمكن للجزء غير المرتبط والقابل للذوبان في الدهون أن يعبر الحاجز الدموي الدماغي ويترسب في العقد القاعدية ونوى جذع الدماغ، وهو أساس السمية العصبية للبيليروبين.
Clinical relevance
يعد اليرقان الوليدي أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لتقييم حديثي الولادة وإعادة إدخالهم إلى المستشفى، ويدعم فهم فسيولوجيا البيليروبين كيفية تفسير الأطباء لقياسات البيليروبين وتحديد الرضع المعرضين لخطر الضرر. يصف هذا المجال الآليات والظروف والأدلة في مصطلحات مرجعية لدعم التعلم وتقييم الأدبيات؛ وهو ليس بديلاً عن التقييم السريري الفردي القائم على العتبة الموصوف في الإرشادات الحالية.
Epidemiology
يحدث اليرقان المرئي في غالبية المواليد الأصحاء كاملي النمو ومعظم المواليد الخدج خلال الأسبوع الأول من الحياة. يعتبر فرط بيليروبين الدم الشديد الذي يتطلب العلاج أقل شيوعًا بكثير، واليرقان النووي الصريح نادر في الأماكن التي يتوفر فيها فحص البيليروبين والعلاج الضوئي، ولكنه لا يزال سببًا يمكن الوقاية منه للإعاقة في جميع أنحاء العالم، ويؤثر بشكل غير متناسب على الأماكن ذات الوصول المحدود إلى الفحص والعلاج الضوئي وإدارة أمراض انحلال الدم.
Evidence & guidelines
تتناول الإرشادات السريرية للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، الصادرة في الأصل عام 2004 والمعدلة بشكل كبير في عام 2022، إدارة فرط بيليروبين الدم الوليدي لدى الرضع الذين يبلغون 35 أسبوعًا أو أكثر من الحمل، والتي تحدد تقييم المخاطر وعتبات العلاج. تلخص الملخصات السردية التي أعدها دينيري وزملاؤه وواتشكو وتيريبيلي الفسيولوجيا الكامنة والسمية العصبية. تحدد هذه المصادر عتبات قائمة على العمر الحملي والمخاطر بدلاً من الحدود الثابتة؛ وتنتمي العتبات الرقمية المحددة إلى الإرشادات نفسها ولا يتم إعادة إنتاجها هنا.
History
وُصف يرقان حديثي الولادة منذ العصور القديمة، لكن فهمه الحديث تطور على مدار القرن العشرين: تحديد كيمياء البيليروبين، والتعرف على مرض انحلال الدم Rh والوقاية منه باستخدام الغلوبولين المناعي المضاد لـ D، والاكتشاف العرضي في الخمسينيات بأن ضوء الشمس ثم الضوء الأزرق الاصطناعي يخفض البيليروبين، وتطوير تبديل الدم للحالات الشديدة. يعكس التحول في أواخر القرن العشرين وأوائل القرن الحادي والعشرين نحو التقييم المنهجي للمخاطر قبل الخروج من المستشفى والعتبات القائمة على الإرشادات الجهود المبذولة للوقاية من اليرقان النووي.
Debates
- ما مدى شدة علاج البيليروبين لدى الرضع الأصحاء بخلاف ذلك؟
- نظرًا لأن السمية العصبية الشديدة نادرة بينما اليرقان شائع، فإن الإرشادات توازن بين الخطر المطلق الضئيل للضرر والتكاليف والسلبيات المحتملة للعلاج المفرط، وقد تم تنقيح عتبات العلاج المناسبة عبر مراجعات الإرشادات المتتالية.
Key figures
- Maureen Andrew
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Jon F. Watchko
- Phyllis A. Dennery
- Thomas B. Newman
Related topics
Seminal works
- dennery-2001
- aap-2004
- kemper-2022
- watchko-2013
Frequently asked questions
- لماذا يكون حديثو الولادة عرضة لليرقان؟
- ينتج حديثو الولادة البيليروبين بشكل أسرع من البالغين بسبب ارتفاع معدل دوران خلايا الدم الحمراء، بينما لا يزال إنزيم اقتران البيليروبين في الكبد ومعالجة البيليروبين في الأمعاء غير ناضجين، لذلك يميل البيليروبين غير المقترن إلى التراكم في الأيام الأولى من الحياة.
- هل اليرقان الوليدي خطير؟
- معظم حالات اليرقان الوليدي خفيفة وتختفي دون ضرر، ولكن المستويات العالية جدًا من البيليروبين غير المقترن يمكن أن تعبر إلى الدماغ وتسبب إصابة دائمة (اليرقان النووي)، ولهذا السبب يتم مراقبة مستويات البيليروبين وعلاجها عندما تصل إلى عتبات محددة.