تصنيف الأخطاء وتعريفاتها
يتعلق تصنيف الأخطاء وتعريفاتها بالمفردات المشتركة المستخدمة لوصف الإخفاقات والأضرار في الرعاية الصحية. نظرًا لاستخدام مصطلحات مثل الخطأ، الزلة، الهفوة، الحادث الوشيك، والحدث الضار بشكل غير متسق عبر الدراسات وأنظمة الإبلاغ، فقد طور المجال تعريفات وتصنيفات رسمية حتى يمكن مقارنة الحوادث وحسابها بشكل موثوق. يتمثل التمييز المركزي في الفرق بين نوع الخطأ (كيف حدث الفشل) ونتيجته (ما إذا كان المريض قد تضرر وكيف).
Definition
تصنيف الأخطاء هو التصنيف المنهجي للإخفاقات في الرعاية الصحية حسب طبيعتها وآليتها ونتيجتها، مدعومًا بتعريفات متفق عليها تميز الأخطاء والحوادث الوشيكة والأحداث الضارة.
Scope
يغطي هذا الموضوع اللبنات المفاهيمية لمصطلحات سلامة المرضى: الفرق بين الأخطاء والأحداث الضارة، فئات الخطأ البشري، مفهوم الحوادث الوشيكة، والأطر الموحدة مثل التصنيف الدولي لسلامة المرضى لمنظمة الصحة العالمية. إنه معالجة مرجعية وتعليمية لكيفية تسمية الضرر وتصنيفه، وليس إجراء إبلاغ أو إرشادات سريرية.
Core questions
- كيف تختلف الأخطاء والحوادث الوشيكة والأحداث الضارة، ولماذا يهم هذا التمييز للقياس؟
- ما هي فئات الخطأ البشري (مثل الهفوات والزلات والأخطاء) الشائعة الاستخدام؟
- كيف يحسن التصنيف الموحد قابلية مقارنة بيانات السلامة عبر الإعدادات؟
Key concepts
- خطأ التنفيذ مقابل خطأ التخطيط
- الهفوات والزلات والأخطاء
- حادث وشيك (قريب الوقوع)
- حدث ضار وضرر
- نوع الحادث مقابل العوامل المساهمة
- الضرر القابل للمنع مقابل الضرر غير القابل للمنع
Key theories
- نظام نمذجة الأخطاء العامة (GEMS)
- يفصل تصنيف ريزون المعرفي الهفوات والزلات القائمة على المهارة (إخفاقات التنفيذ) عن الأخطاء القائمة على القواعد والمعرفة (إخفاقات التخطيط)، ويميز الأخطاء التي تحدث أثناء النوايا الصحيحة عن تلك الناشئة عن النوايا المعيبة؛ وهو يؤسس الكثير من المفردات المستخدمة لتصنيف الخطأ البشري في الرعاية الصحية.
Mechanisms
عادةً ما تفصل التصنيفات الأصل المعرفي للخطأ عن عواقبه. تحدث أخطاء التنفيذ (الهفوات والزلات) عندما يتم تنفيذ خطة صحيحة بشكل غير صحيح، بينما تحدث أخطاء التخطيط (الأخطاء) عندما تكون الخطة المختارة خاطئة حتى لو تم تنفيذها كما هو مقصود. ثم تضيف الأطر الموحدة مثل التصنيف الدولي لسلامة المرضى أبعادًا إضافية، بما في ذلك نوع الحادث، والعوامل المساهمة، ودرجة الضرر، والإجراءات المخففة، بحيث يمكن ترميز الحدث بشكل متسق بدلاً من وصفه بنص حر.
Clinical relevance
تسمح التعريفات الدقيقة للأطباء والباحثين والمنظمات بالتواصل حول السلامة دون غموض ومقارنة معدلات الضرر عبر المؤسسات. يشرح هذا الموضوع المصطلحات والتصنيف؛ ولا يصف كيفية إدارة الحوادث الفردية أو المرضى.
Evidence & guidelines
يوفر التصنيف الدولي لسلامة المرضى لمنظمة الصحة العالمية، الذي لخصه رانسيمان وزملاؤه، إطارًا مفاهيميًا متفقًا عليه دوليًا ومجموعة من المصطلحات المفضلة لحوادث سلامة المرضى. وقد شاع تقرير معهد الطب لعام 2000 بعنوان "الخطأ من طبيعة البشر" التعريف العملي للخطأ على أنه فشل في إكمال إجراء مخطط له كما هو مقصود أو استخدام خطة خاطئة، وهي تعريفات لا تزال تُستشهد بها على نطاق واسع.
History
استخدمت أنظمة الإبلاغ المبكرة مصطلحات غير متجانسة جعلت التجميع صعبًا. استورد جيمس ريزون تمييزات علم النفس المعرفي بين الهفوات والزلات والأخطاء إلى علم السلامة، وعزز تقرير معهد الطب لعام 2000 التعريفات العملية للجمهور السريري. ثم سعى جهد التصنيف لمنظمة الصحة العالمية، الذي أُبلغ عنه في عام 2009، إلى وضع مفردات معيارية دولية بحيث يمكن تجميع بيانات الحوادث ومقارنتها.
Debates
- هل يجب أن يركز التصنيف على الخطأ أم على الضرر؟
- تنظم بعض الأطر البيانات حول نوع الخطأ وأسبابه، بينما يبرز البعض الآخر النتيجة ودرجة الضرر؛ يؤثر هذا الاختيار على ما يتم حسابه ويمكن أن ينتج صورًا متباينة للسلامة، لذا فإن التوفيق بين الاثنين يظل توترًا تصميميًا في أنظمة التصنيف.
Key figures
- James Reason
- William Runciman
- Lucian Leape
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- runciman-2009
- kohn-corrigan-2000
Frequently asked questions
- ما الفرق بين الهفوة والخطأ؟
- الهفوة هي فشل في التنفيذ يتم فيه تنفيذ خطة صحيحة بشكل غير صحيح، مثل أداء الإجراء الصحيح على الكائن الخاطئ، بينما الخطأ هو فشل في التخطيط يكون فيه مسار العمل المختار خاطئًا في حد ذاته.
- لماذا توحيد مصطلحات سلامة المرضى على الإطلاق؟
- بدون تعريفات متفق عليها، لا يمكن مقارنة تقارير الحوادث والدراسات أو تجميعها بشكل موثوق، لذلك تم تطوير تصنيفات موحدة مثل التصنيف الدولي لسلامة المرضى لجعل بيانات السلامة قابلة للتشغيل المتبادل.