قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الأدوية وقلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الهيبارين (HIT)

قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الأدوية هي انخفاض في عدد الصفيحات الدموية بسبب التعرض لدواء. معظم الحالات مناعية، حيث تقوم الأجسام المضادة المعتمدة على الدواء بتدمير الصفيحات الدموية، وعادة ما يتعافى العدد عند إيقاف الدواء. قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الهيبارين (HIT) هي شكل مميز وخطير: حيث تقوم الأجسام المضادة لعامل الصفيحات 4 المعقد مع الهيبارين بتنشيط الصفيحات الدموية وتنتج حالة مؤهبة للتخثر يكون فيها التخثر، وليس النزيف، هو الخطر الرئيسي.

Definition

قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الأدوية هي انخفاض في عدد الصفيحات الدموية يُعزى إلى دواء، غالبًا من خلال الأجسام المضادة للصفيحات المعتمدة على الدواء؛ قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الهيبارين هي نوع فرعي مناعي، مؤهب للتخثر ناجم عن أجسام مضادة ضد معقدات عامل الصفيحات 4-هيبارين التي تنشط الصفيحات الدموية.

Scope

يغطي هذا المدخل الآليات المناعية لقلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الأدوية، والفيزيولوجيا المرضية المتباينة والنمط السريري لـ HIT، ودور تسجيل الاحتمالية قبل الاختبار في حالات HIT المشتبه بها، والفحوصات المخبرية المستخدمة لدعم التشخيص. إنه موضوع مرجعي وتعليمي ضمن أمراض الدم ولا يقدم قوائم أدوية مع عتبات، أو أنظمة مضادة للتخثر، أو تعليمات إدارة للمرضى الأفراد.

Core questions

• كيف يمكن لدواء أن يتسبب في انخفاض عدد الصفيحات الدموية؟
• لماذا ترتبط قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الهيبارين بالتخثر بدلاً من النزيف؟
• كيف يتم تقييم الاحتمالية قبل الاختبار لـ HIT قبل التأكيد المخبري؟
• ما هي الفحوصات المخبرية التي تدعم أو تدحض تشخيص HIT؟

Key concepts

• الأجسام المضادة للصفيحات المعتمدة على الدواء
• التأثيرات المناعية مقابل غير المناعية (مثبطة لنخاع العظم) للأدوية
• معقدات عامل الصفيحات 4-هيبارين المناعية
• تنشيط الصفيحات الدموية وحالة التخثر في HIT
• درجة 4Ts للاحتمالية قبل الاختبار
• الفحوصات المناعية وفحوصات تنشيط الصفيحات الوظيفية

Mechanisms

في قلة الصفيحات الدموية المناعية الكلاسيكية الناجمة عن الأدوية، يمكّن الدواء أو مستقلبه الأجسام المضادة من الارتباط بالبروتينات السكرية للصفيحات الدموية، مما يؤدي إلى تسريع إزالة الصفيحات الدموية؛ وعادة ما يتعافى العدد بعد سحب الدواء (Aster & Bougie, 2007). تختلف آلية HIT: حيث تتعرف الأجسام المضادة، وعادة ما تكون IgG، على المستضدات الجديدة (neoepitopes) على عامل الصفيحات 4 المرتبط بالهيبارين، وتقوم المعقدات المناعية الناتجة بربط مستقبلات Fc للصفيحات الدموية، مما ينشط الصفيحات الدموية ونظام التخثر لخلق حالة مؤهبة للتخثر متناقضة (Greinacher, 2015). نظرًا لأن التشخيص المخبري غير مثالي، يتم تقدير الاحتمالية السريرية قبل الاختبار أولاً، وعادة ما يكون ذلك باستخدام درجة 4Ts، التي تزن درجة وتوقيت قلة الصفيحات الدموية، ووجود التخثر، والأسباب الأخرى (Lo et al., 2006). تكشف الفحوصات المناعية عن الأجسام المضادة لـ PF4/الهيبارين، بينما تقيس الفحوصات الوظيفية تنشيط الصفيحات الدموية المعتمد على الهيبارين لتأكيد الأجسام المضادة المسببة للمرض (Cuker et al., 2018).

Clinical relevance

يعد التمييز بين قلة الصفيحات الدموية الحميدة والقابلة للعكس الناجمة عن الأدوية و HIT أمرًا أساسيًا في أمراض الدم المخبرية لأن الاثنين يحملان مخاطر سائدة متعارضة، النزيف مقابل التخثر، ويتطلبان تمييزًا مختلفًا جدًا (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018). يصف هذا المدخل الآليات ومفاهيم الاختبار؛ وهو تعليمي ولا يقدم عتبات خاصة بالأدوية أو إدارة مضادات التخثر للمرضى الأفراد.

Epidemiology

يمكن للعديد من الأدوية أن تسبب قلة الصفيحات الدموية المناعية، على الرغم من أن الارتباط غير شائع بالنسبة لمعظمها. تحدث HIT في أقلية من المرضى المعرضين للهيبارين وهي أكثر تكرارًا مع الهيبارين غير المجزأ مقارنة بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي وفي الإعدادات الجراحية مقارنة بالطبية؛ تعتمد الترددات الدقيقة على السكان ونوع الهيبارين ويتم تفصيلها في الإرشادات المذكورة (Cuker et al., 2018).

History

تم التعرف على التدمير المناعي للصفيحات الدموية الناجم عن الأدوية من خلال حالات مثل قلة الصفيحات الدموية المرتبطة بالكينين، والتي ساعدت في ترسيخ مفهوم الأجسام المضادة المعتمدة على الدواء (Aster & Bougie, 2007). تم توضيح الطبيعة المؤهبة للتخثر لـ HIT وأساسها في الأجسام المضادة لمعقد عامل الصفيحات 4-هيبارين خلال أواخر القرن العشرين، وتم تطوير تسجيل ما قبل الاختبار والاختبارات المخبرية الموحدة لاحقًا لتحسين التشخيص (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018).

Debates

كيف يجب تشخيص HIT المشتبه بها بالنظر إلى الاختبارات غير الكاملة؟

لا يوجد فحص واحد يستبعد أو يؤكد HIT، لذا يجمع التشخيص بين الاحتمالية السريرية قبل الاختبار، مثل درجة 4Ts، مع الفحوصات المناعية وفحوصات تنشيط الصفيحات الوظيفية، ويظل التسلسل والعتبات المثلى موضوع إرشادات ونقاش.

Seminal works

• aster-2007
• greinacher-2015
• lo-2006
• cuker-2018

Frequently asked questions

لماذا تعتبر قلة الصفيحات الدموية الناجمة عن الهيبارين خطيرة إذا كانت تخفض الصفيحات الدموية؟

على الرغم من انخفاض عدد الصفيحات الدموية، فإن أجسام HIT المضادة تنشط الصفيحات الدموية المتبقية ونظام التخثر، لذا فإن الخطر الرئيسي هو جلطات الدم الجديدة (التخثر) بدلاً من النزيف، مما يميز HIT عن معظم الأسباب الأخرى لانخفاض عدد الصفيحات الدموية.

ما هي درجة 4Ts؟

درجة 4Ts هي أداة سريرية تقدر الاحتمالية قبل الاختبار لـ HIT عن طريق تسجيل درجة قلة الصفيحات الدموية، وتوقيتها بالنسبة للتعرض للهيبارين، ووجود التخثر، وما إذا كانت الأسباب الأخرى محتملة، مما يساعد في تحديد من يحتاج إلى اختبارات مخبرية.