متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هي إصابة رئوية التهابية حادة ومنتشرة تسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية الرئوية، ووذمة رئوية غير قلبية المنشأ، ونقصًا حادًا في الأكسجة. وهي شكل شائع من الفشل التنفسي الحاد بنقص الأكسجة في وحدة العناية المركزة، وينشأ عن إصابات رئوية مباشرة مثل الالتهاب الرئوي والشفط، أو إصابات غير مباشرة مثل الإنتان والصدمة.

Definition

تُعرّف متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، بموجب تعريف برلين، بأنها فشل تنفسي حاد مع عتامات ثنائية في تصوير الصدر لا يمكن تفسيرها بالكامل بفشل القلب أو زيادة السوائل، وتحدث في غضون أسبوع واحد من إصابة سريرية معروفة، مع نقص الأكسجة المصنف على أنه خفيف أو متوسط أو شديد بناءً على نسبة توتر الأكسجين الشرياني إلى الكسر المستنشق من الأكسجين المقاس بحد أدنى من مستوى ضغط الزفير الإيجابي النهائي (Ranieri-2012-berlin).

Scope

يتناول هذا المدخل تعريف وتصنيف شدة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، وفيزيولوجيا المرض، ووبائيات المتلازمة، والأدلة الرئيسية حول التدبير الداعم، بما في ذلك التهوية الواقية للرئة ووضع المريض على البطن. وهو موضوع مرجعي وتعليمي ضمن الفشل التنفسي والتهوية الميكانيكية ولا يقدم تعليمات سريرية فردية.

Core questions

• ما الذي يميز متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عن الوذمة الرئوية قلبية المنشأ؟
• كيف يتم تصنيف شدة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟
• لماذا تحسن استراتيجية التهوية الواقية للرئة البقاء على قيد الحياة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟
• ما هي التدخلات الداعمة التي قللت الوفيات في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة؟

Key concepts

• تلف سنخي منتشر
• زيادة نفاذية الحاجز السنخي الشعري
• وذمة رئوية غير قلبية المنشأ
• تصنيف شدة تعريف برلين
• مفهوم الرئة الرضيعة
• التهوية الواقية للرئة (حجم مد وجزر منخفض)
• وضع المريض على البطن

Mechanisms

تبدأ متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بإصابة الحاجز السنخي الشعري، مما ينتج عنه المرحلة النضحية من التلف السنخي المنتشر: حيث تغمر الوذمة الغنية بالبروتين الأسناخ، وتفقد وظيفة السورفاكتانت، وتتشكل الأغشية الهيالينية، مما يسبب انهيارًا سنخيًا واسع النطاق وفسيولوجيا تحويلية مع نقص أكسجة مستعصٍ. نظرًا لأن حجم الرئة المهواة ينخفض بشكل ملحوظ، فإن الرئة الوظيفية المتبقية تتصرف كرئة صغيرة "رئة رضيعة"، لذا فإن أحجام المد والجزر التقليدية يمكن أن تفرط في تمددها؛ وهذا المنطق يكمن وراء التهوية الواقية للرئة بأحجام مد وجزر منخفضة (Thompson-2017; ARDSnet-2000). قد تتبع ذلك مرحلة تكاثرية وأحيانًا تليفية. يحسن وضع المريض على البطن تجانس تهوية الرئة وتطابق التهوية-التروية في الحالات الشديدة (Guerin-2013).

Clinical relevance

تعد متلازمة الضائقة التنفسية الحادة سببًا رئيسيًا للفشل التنفسي الحاد بنقص الأكسجة واستخدام التهوية الميكانيكية في وحدة العناية المركزة، ويؤثر التعرف عليها على كيفية تقييم الأطباء لأدلة التهوية. يصف هذا المدخل المتلازمة والقاعدة الأدلة؛ وهو ليس بروتوكولًا لتشخيص أو علاج مريض فردي.

Epidemiology

تستحوذ متلازمة الضائقة التنفسية الحادة على حصة كبيرة من حالات الدخول إلى العناية المركزة والمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية، مع ارتفاع معدل الوفيات في المستشفى عبر الفئات الخفيفة والمتوسطة والشديدة من تعريف برلين؛ وقد أشارت المسوحات الدولية إلى أن المتلازمة غالبًا ما تكون غير معترف بها بشكل كافٍ عند سرير المريض (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

أثبتت الأدلة العشوائية أن التهوية بأحجام مد وجزر أقل تقلل الوفيات مقارنة بأحجام المد والجزر الأكبر التقليدية (ARDSnet-2000)، وأن وضع المريض على البطن يقلل الوفيات في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة (Guerin-2013). تقوم إرشادات الجمعيات المهنية بتجميع هذه التجارب والتجارب ذات الصلة في توصيات متدرجة حول التهوية الميكانيكية في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (Fan-2017-guideline). يلخص هذا المدخل اتجاه تلك الأدلة دون تحديد إعدادات فردية.

History

وصف آشبو وزملاؤه متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لأول مرة في عام 1967 على أنها ضائقة تنفسية حادة لدى البالغين. تطورت التعريفات من خلال مؤتمر الإجماع الأمريكي الأوروبي عام 1994 وتم تنقيحها في تعريف برلين لعام 2012، والذي وحد معايير التوقيت والتصوير وعتبات الأكسجة وضغط الزفير الإيجابي النهائي واستبدل المصطلح القديم إصابة الرئة الحادة (Ranieri-2012-berlin). حولت التجارب الرائدة في عامي 2000 و 2013 الرعاية الداعمة من خلال تحديد أحجام المد والجزر المنخفضة ووضع المريض على البطن، على التوالي (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

كيف ينبغي تعريف وتصنيف متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟

لقد حسّن تعريف برلين المعايير السابقة ولكنه لا يزال تعريفًا متلازميًا يعتمد على الفسيولوجيا؛ ويستمر الجدل حول الأنماط الفرعية البيولوجية وما إذا كان ينبغي لها أن تصقل التعريف وتوجه العلاج.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

كيف تختلف متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عن قصور القلب الذي يسبب الوذمة الرئوية؟

كلاهما يسبب وذمة رئوية ثنائية ونقص الأكسجة، لكن وذمة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة تنتج عن زيادة نفاذية الحاجز السنخي الشعري الملتهب، وبحكم التعريف، لا يمكن تفسيرها بالكامل بفشل القلب أو زيادة السوائل، بينما تنتج الوذمة قلبية المنشأ عن ارتفاع الضغط الهيدروستاتي.

لماذا تستخدم أحجام مد وجزر أقل في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟

نظرًا لأن حجم الرئة المهواة ينخفض بشكل كبير، فإن الأنفاس ذات الحجم الطبيعي يمكن أن تفرط في تمدد الرئة الوظيفية المتبقية؛ وقد أظهرت الأدلة العشوائية أن التهوية بأحجام مد وجزر أقل قللت الوفيات مقارنة بالأحجام الأكبر التقليدية.