التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة

توفر التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة (NIV) دعمًا تهويويًا عبر قناع أو واجهة محكمة الإغلاق بدلاً من أنبوب القصبة الهوائية، مما يوفر فوائد دعم الضغط الإيجابي مع تجنب التنبيب ومضاعفاته. وهي خيار الخط الأول لأشكال مختارة من الفشل التنفسي الحاد، وأكثرها وضوحًا هو الفشل الناتج عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم في حالات تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والوذمة الرئوية القلبية المنشأ.

Definition

التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة هي تقديم تهوية مساعدة عبر واجهة غير باضعة مثل قناع الوجه أو الأنف، وعادةً ما تكون على شكل دعم ثنائي المستوى يجمع بين ضغط شهيقي أعلى لتعزيز التهوية مع ضغط زفيري أقل للحفاظ على مجرى الهواء وتجنيد الحويصلات الهوائية، ويتم تطبيقها دون مجرى هوائي اصطناعي.

Scope

يصف هذا المدخل مبادئ دعم الضغط الإيجابي الذي يتم تقديمه عبر القناع، والمؤشرات التي يدعمها الدليل بشكل أفضل، وأهمية اختيار المريض ومراقبته، وعلاقة التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة بالأكسجين الأنفي عالي التدفق وبالتنبيب. وهو مرجع وموضوع تعليمي وليس مصدرًا لإعدادات أو تعليمات علاجية للمرضى الأفراد.

Core questions

• كيف تختلف التهوية غير الباضعة عن التهوية الميكانيكية الباضعة؟
• في أي أشكال الفشل التنفسي الحاد تكون التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة أكثر فائدة بشكل واضح؟
• لماذا يُعد الاختيار الدقيق للمريض والمراقبة مهمين جدًا للتهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة؟
• كيف ترتبط التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة والأكسجين الأنفي عالي التدفق ببعضهما البعض؟

Key concepts

• قناع أو واجهة غير باضعة
• ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى
• ضغط مجرى الهواء الإيجابي الشهيقي والزفيري
• تخفيف العبء عن عضلات الجهاز التنفسي
• تجنب التنبيب
• اختيار المريض وفشل التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة
• الأكسجين الأنفي عالي التدفق

Mechanisms

تطبق التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة ضغطًا إيجابيًا في مجرى الهواء عبر قناع لدعم التنفس دون مجرى هوائي اصطناعي. يعزز الضغط الشهيقي التهوية المدية ويخفف العبء عن عضلات الجهاز التنفسي، مما يقلل من مجهود التنفس ويحسن إزالة ثاني أكسيد الكربون، وهو أمر ذو قيمة خاصة في الفشل الناتج عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم؛ ويعمل الضغط الزفيري على مواجهة الضغط الإيجابي الجوهري في نهاية الزفير، ويساعد على إبقاء الحويصلات الهوائية مفتوحة، ويحسن الأكسجة. من خلال تجنب التنبيب، تتجنب التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة مخاطر مجرى الهواء الاصطناعي، ولكنها تعتمد على مريض يقظ ومتعاون يمكنه حماية مجرى الهواء وتحمل الواجهة، وقد يكون فشل التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة الذي يؤخر التنبيب الضروري ضارًا (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

تُعد التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة بديلاً واسع الاستخدام للتنبيب في حالات مختارة من الفشل التنفسي الحاد وتُشكل كيفية تقييم الأطباء للأدلة المتعلقة بالدعم التنفسي. يشرح هذا المدخل أين تكون الأدلة أقوى ولماذا يهم الاختيار؛ ويصف المفاهيم والأدلة وليس أساسًا لقرارات التشخيص أو العلاج الفردية.

Epidemiology

توسع استخدام التهوية غير الباضعة للفشل التنفسي الحاد بشكل كبير منذ التسعينيات فصاعدًا، لتصبح استراتيجية الخط الأول لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن والوذمة الرئوية القلبية المنشأ، بينما دورها في الفشل الناتج عن نقص الأكسجة أكثر تباينًا ويحمل خطرًا أعلى للفشل الذي يتطلب التنبيب (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

أظهرت الأدلة العشوائية أن التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة تقلل من الحاجة إلى التنبيب وتحسن النتائج في التفاقمات الحادة لمرض الانسداد الرئوي المزمن (Brochard-1995)، وتقدم إرشادات الجمعيات المهنية توصيات قوية للتهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة في تفاقمات مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوبة بفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والوذمة الرئوية القلبية المنشأ، بينما تكون أكثر حذرًا في الفشل الناتج عن نقص الأكسجة الجديد (de novo hypoxemic failure) (Rochwerg-2017-guideline). أثارت تجربة منفصلة بديلاً للأكسجين الأنفي عالي التدفق في الفشل الناتج عن نقص الأكسجة (Frat-2015). يلخص هذا المدخل هذه النتائج دون تحديد الإعدادات.

History

نشأ دعم الضغط الإيجابي غير الباضع من تطبيق تهوية القناع والضغط الإيجابي المستمر في مجرى الهواء، وأظهرت تجربة عشوائية بارزة عام 1995 أن التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة قللت من التنبيب والوفيات في تفاقمات مرض الانسداد الرئوي المزمن، مما جعلها علاجًا للخط الأول (Brochard-1995). وسعت العقود اللاحقة استخدامها ليشمل الوذمة الرئوية القلبية المنشأ ووضحت حدودها في الفشل الناتج عن نقص الأكسجة، وبلغت ذروتها في الإرشادات الدولية والتجارب التي تستكشف الأكسجين الأنفي عالي التدفق كبديل (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

ما هو دور التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة في الفشل التنفسي الناتج عن نقص الأكسجة الجديد (de novo hypoxemic respiratory failure)؟

على عكس دورها الراسخ في مرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والوذمة القلبية، فإن التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة في الفشل الناتج عن نقص الأكسجة تحمل معدل فشل أعلى، وما إذا كان ينبغي تفضيلها هي أو الأكسجين الأنفي عالي التدفق، وكيفية تجنب التأخيرات الضارة في التنبيب، لا يزال محل نقاش.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

متى تكون التهوية غير الباضعة أكثر فائدة بشكل واضح؟

تدعم أقوى الأدلة التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة في الفشل التنفسي الناتج عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم من التفاقمات الحادة لمرض الانسداد الرئوي المزمن وفي الوذمة الرئوية القلبية الحادة، حيث تقلل من الحاجة إلى التنبيب.

لماذا يمكن أن تفشل التهوية غير الباضعة؟

تتطلب التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضعة مريضًا متعاونًا يمكنه حماية مجرى الهواء وتحمل القناع؛ وقد تفشل عندما يكون الفشل التنفسي شديدًا، أو تكون الإفرازات أو خطر الشفط مرتفعين، أو يكون الوعي ضعيفًا، وقد يكون الفشل في التجربة الذي يؤخر التنبيب الضروري ضارًا.