إدارة جهاز التنفس الصناعي واستراتيجيات حماية الرئة
يمكن للتهوية الميكانيكية أن تبقي المريض المصاب بمرض خطير أو إصابة حياً، ولكن جهاز التنفس الصناعي نفسه يمكن أن يصيب الرئة إذا تم ضبطه بإهمال. التهوية الواقية للرئة هي مجموعة من الممارسات - مبنية على اكتشاف أن الأنفاس الأصغر والضغوط المحدودة تقلل الوفيات - تهدف إلى دعم تبادل الغازات مع تقليل الضرر الإضافي الذي يمكن أن تحدثه التهوية في الرئتين المعرضتين للخطر بالفعل.
Definition
التهوية الواقية للرئة هي استراتيجية للتهوية الميكانيكية تستخدم أحجامًا مدّية منخفضة وضغوطًا محدودة في مجرى الهواء، جنبًا إلى جنب مع ضغط إيجابي مناسب في نهاية الزفير، لدعم الأكسجة وإزالة ثاني أكسيد الكربون مع تقليل إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي.
Scope
يغطي هذا الموضوع مفهوم إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي، واستراتيجية الحجم المدّي المنخفض التي حددت التهوية الواقية للرئة، والمساعدات الرئيسية التي تمت دراستها في حالات الفشل التنفسي الحاد، بما في ذلك وضعية الانبطاح والحصار العصبي العضلي. إنه سرد مرجعي لكيفية وصول المجال إلى التهوية الوقائية، وليس مجموعة من أوامر جهاز التنفس الصناعي.
Core questions
- كيف يصيب جهاز التنفس الصناعي الرئة بنفسه؟
- لماذا تحسن الأحجام المدّية الأقل البقاء على قيد الحياة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟
- ما هي المساعدات التي تضيف فائدة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة، وبناءً على أي دليل؟
- كيف يتم الموازنة بين الأكسجة وإعدادات جهاز التنفس الصناعي ومخاطر إصابة الرئة؟
Key concepts
- إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي
- الرضح الحجمي والرضح الضغطي
- الرضح الانخماصي والرضح الحيوي
- التهوية ذات الحجم المدّي المنخفض
- ضغط الهضبة وضغط القيادة
- الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP)
- وضعية الانبطاح
Mechanisms
الرئة المصابة بشكل حاد غير متجانسة: المناطق المهواة صغيرة وتتضخم بسهولة، بينما المناطق المنهارة تفتح وتغلق بشكل متكرر. الأحجام المدّية الكبيرة تمدد الوحدات المفتوحة بشكل مفرط (رضح حجمي)، والضغوط العالية تمددها أكثر (رضح ضغطي)، والانهيار الدوري وإعادة الفتح يمزق الفراغات الهوائية (رضح انخماصي)؛ هذه العوامل مجتمعة تؤدي إلى استجابة التهابية (رضح حيوي) تزيد من تفاقم إصابة الرئة والأعضاء البعيدة (Slutsky & Ranieri, 2013). يقلل تحديد الحجم المدّي وضغط مجرى الهواء من هذا الإجهاد الميكانيكي، وتعمل المساعدات مثل وضعية الانبطاح على إعادة توزيع التهوية لجعلها أكثر تجانسًا (Guerin et al., 2013).
Clinical relevance
تعد التهوية الواقية للرئة أحد أوضح الأمثلة في الرعاية الحرجة على تغيير في الممارسة أدى إلى تقليل الوفيات، وتوجه مبادئها رعاية المرضى المصابين الذين يصابون بفشل تنفسي حاد. يشرح هذا المدخل سبب ترسيخ هذه المبادئ وهو تعليمي بدلاً من أن يكون دليلاً لضبط جهاز التنفس الصناعي لمريض فردي.
Evidence & guidelines
الدليل الحاسم هو تجربة شبكة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS Network trial) (2000)، والتي أظهرت انخفاضًا في الوفيات مع حجم مدّي يبلغ حوالي 6 مل/كجم من وزن الجسم المتوقع وحد أقصى لضغط الهضبة مقارنة بالأحجام الأكبر التقليدية. في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة، وجدت تجربة PROSEVA (Guerin et al., 2013) فائدة في البقاء على قيد الحياة من وضعية الانبطاح المطولة، بينما أبلغت تجربة ACURASYS (Papazian et al., 2010) عن فائدة من الحصار العصبي العضلي المبكر - وهو اكتشاف تم تأهيله لاحقًا من خلال تجارب لاحقة. يلخص Slutsky و Ranieri (2013) الأساس الميكانيكي لإصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي الذي يدعم كل هذه الاستراتيجيات.
History
خلال التسعينيات، تراكمت الأدلة على أن الأحجام المدّية الكبيرة التقليدية تضر الرئة المصابة، وبلغت ذروتها في تجربة شبكة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS Network trial) عام 2000، والتي أرست التهوية ذات الحجم المدّي المنخفض كمعيار. فحصت التجارب اللاحقة كيفية إدارة المرضى الأكثر مرضًا، مع ظهور وضعية الانبطاح (2013) والحصار العصبي العضلي المبكر (2010) كمساعدات تم تحسين أدوارها تدريجيًا.
Debates
- ما هو دور الحصار العصبي العضلي المبكر في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة؟
- أفادت تجربة ACURASYS عن فائدة في البقاء على قيد الحياة من الحصار العصبي العضلي المبكر قصير الأمد، لكن التجارب اللاحقة لم تؤكد انخفاض الوفيات، مما جعل استخدامه الروتيني محل نزاع ويعتمد على السياق.
Key figures
- Arthur Slutsky
- Claude Guerin
Related topics
Seminal works
- bernard-ardsnet-2000
- guerin-2013
- slutsky-2013
Frequently asked questions
- ما الذي تحميه التهوية 'الواقية للرئة' بالفعل؟
- إنها تحمي من إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي - الضرر الإضافي الناجم عن تمدد الرئة بشكل مفرط بسبب الأنفاس الكبيرة، وتمددها بضغوط عالية، وتمزق الفراغات الهوائية بسبب الانهيار وإعادة الفتح المتكرر، وكل ذلك يثير التهابًا يؤدي إلى تفاقم النتائج.
- لماذا تكون الأحجام المدّية الأصغر أفضل في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟
- في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، يبقى جزء صغير فقط من الرئة مفتوحًا لاستقبال كل نفس، لذا فإن الحجم المدّي بالحجم الطبيعي يمدد تلك المنطقة بشكل مفرط. أظهرت تجربة شبكة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة أن تحديد الحجم المدّي بحوالي 6 مل/كجم من وزن الجسم المتوقع يقلل الوفيات مقارنة بالأحجام الأكبر التقليدية.