الفشل التنفسي والتهوية الميكانيكية
الفشل التنفسي هو المتلازمة التي تنشأ عندما لا يستطيع الجهاز التنفسي الحفاظ على تبادل غازي كافٍ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة (فشل الأكسجة)، أو فرط ثنائي أكسيد الكربون (فشل التهوية)، أو كليهما. التهوية الميكانيكية هي التقنية الرئيسية لدعم الأعضاء المستخدمة في وحدة العناية المركزة لاستبدال أو مساعدة وظيفة الجهاز التنفسي الفاشلة أثناء علاج السبب الكامن. يشكل هذان الموضوعان معًا أحد الركائز الأساسية لطب الرعاية الحرجة.
Definition
يشير الفشل التنفسي إلى عدم كفاية تبادل الغازات بواسطة الجهاز التنفسي، وينقسم تقليديًا إلى فشل نقص الأكسجة (النوع الأول)، الذي يتميز بانخفاض الأكسجين الشرياني، وفشل فرط ثنائي أكسيد الكربون (النوع الثاني)، الذي يتميز باحتباس ثنائي أكسيد الكربون؛ التهوية الميكانيكية هي تطبيق أنفاس بالضغط الإيجابي بواسطة جهاز التنفس الصناعي لدعم أو استبدال التنفس التلقائي.
Scope
يوجه هذا المجال القارئ إلى طيف الفشل التنفسي الحاد وإلى التقنية المستخدمة لدعمه. ويرتبط بمدخلات موضوعية مفصلة حول متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وأنماط واستراتيجيات التهوية الميكانيكية الغازية، وإصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي، والفطام ورفع الأنبوب، والتهوية بالضغط الإيجابي غير الغازية. وهو نظرة عامة مرجعية وتعليمية، وليس بروتوكولًا سريريًا.
Sub-topics
Core questions
- ما الذي يميز الفشل التنفسي بنقص الأكسجة عن الفشل التنفسي بفرط ثنائي أكسيد الكربون، ولماذا يهم هذا التمييز للدعم؟
- متى يحتاج المريض المصاب بفشل تنفسي إلى دعم تهوية غازي مقابل غير غازي؟
- كيف يمكن للتهوية الميكانيكية أن تدعم الرئتين دون أن تسبب إصابة بنفسها؟
- كيف يتم تقييم جاهزية تحرير المريض من جهاز التنفس الصناعي؟
Key concepts
- الفشل التنفسي بنقص الأكسجة (النوع الأول)
- الفشل التنفسي بفرط ثنائي أكسيد الكربون (النوع الثاني)
- تبادل الغازات وتدرج الأكسجين السنخي الشرياني
- التهوية بالضغط الإيجابي
- التهوية الواقية للرئة
- إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي
- تحرير جهاز التنفس الصناعي (الفطام)
Mechanisms
يتطلب تبادل الغازات الكافي تهوية سنخية متطابقة وتروية رئوية عبر غشاء سنخي شعيري وظيفي. يحدث الفشل التنفسي عندما يتعطل هذا بسبب عدم تطابق التهوية-التروية، أو التحويل (shunt)، أو ضعف الانتشار، أو نقص التهوية السنخية، أو فشل المضخة (العصبية العضلية وجدار الصدر). توفر التهوية الميكانيكية أنفاسًا بالضغط الإيجابي تعمل على إعادة فتح الرئة المنهارة، وتعزيز التهوية السنخية، وتقليل جهد التنفس؛ يحافظ الضغط الإيجابي في نهاية الزفير على بقاء الأسناخ مفتوحة في نهاية الزفير لتحسين الأكسجة. نظرًا لأن نفس الضغط الإيجابي الذي يدعم تبادل الغازات يمكن أن يؤدي أيضًا إلى تمدد مفرط ووفتح وإغلاق متكرر لوحدات الرئة، فإن الممارسة الحديثة تؤطر التهوية حول تقليل إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي بينما يزول المرض الأساسي (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook).
Clinical relevance
يعد الفشل التنفسي الحاد من بين الأسباب الأكثر شيوعًا لدخول العناية المركزة، وتعد التهوية الميكانيكية إحدى التدخلات الأساسية في الرعاية الحرجة. إن فهم كيفية عمل دعم الجهاز التنفسي، وكيف يمكن أن يساعد ويضر الرئة، يدعم تقييم الأدلة في هذا المجال. يصف هذا المدخل المفاهيم والأدلة وليس مصدرًا لتعليمات التشخيص أو العلاج الفردية.
Epidemiology
تُظهر المجموعات الدولية الكبيرة القائمة على الملاحظة أن التهوية الميكانيكية تُستخدم في نسبة كبيرة من حالات دخول العناية المركزة في جميع أنحاء العالم، مع الفشل التنفسي الحاد، والرعاية بعد الجراحة، والغيبوبة، وتفاقم أمراض الرئة المزمنة من بين المؤشرات الرئيسية، وتختلف الوفيات حسب المؤشر والشدة (Esteban-2002).
Evidence & guidelines
تُبنى القاعدة الأدلة الحديثة لهذا المجال على التجارب العشوائية والمبادئ التوجيهية للجمعيات المهنية التي تتناول أحجام المد والجزر الواقية للرئة، واستراتيجية الضغط الإيجابي في نهاية الزفير، ووضع المريض على البطن، وممارسة الفطام، ودور الدعم غير الغازي، والتي يتم تفصيلها في إدخالات الموضوعات الفردية. تشير هذه النظرة العامة إلى تلك الأدلة بدلاً من إعادة ذكر العتبات المحددة.
History
دخلت التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي الاستخدام السريري الروتيني خلال أوبئة شلل الأطفال في منتصف القرن العشرين، عندما أدت التهوية اليدوية ثم الميكانيكية بالضغط الإيجابي إلى تقليل الوفيات بشكل كبير من الفشل التنفسي وساعدت في نشأة وحدة العناية المركزة. على مدى العقود اللاحقة، تحول الاهتمام من مجرد استعادة تبادل الغازات إلى إدراك أن جهاز التنفس الصناعي نفسه يمكن أن يصيب الرئة، مما أعاد صياغة المجال حول التهوية الوقائية (Slutsky-Ranieri-2013).
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- ما الفرق بين الفشل التنفسي من النوع الأول والنوع الثاني؟
- يتميز الفشل من النوع الأول (نقص الأكسجة) بانخفاض مستوى الأكسجين الشرياني مع مستوى طبيعي أو منخفض من ثنائي أكسيد الكربون، وعادة ما يكون ذلك بسبب عدم تطابق التهوية-التروية أو التحويل (shunt)؛ بينما يتميز الفشل من النوع الثاني (فرط ثنائي أكسيد الكربون) باحتباس ثنائي أكسيد الكربون بسبب عدم كفاية التهوية السنخية أو فشل المضخة.
- هل تعالج التهوية الميكانيكية الفشل التنفسي؟
- لا. تدعم التهوية الميكانيكية تبادل الغازات وتقلل من جهد التنفس لكسب الوقت، ولكنها علاج داعم؛ يعتمد التعافي على علاج السبب الكامن وراء الفشل التنفسي.