肝素和低分子量肝素

肝素和低分子量肝素（LMWHs）是间接作用的肠外抗凝剂，通过结合并增强天然抑制剂抗凝血酶的作用。普通肝素是糖胺聚糖链的异质混合物，而低分子量肝素是较短的片段，具有更可预测的、以因子Xa为重点的作用。两者都是急性血栓形成情况下所需快速抗凝的基础药物。

Definition

肝素是间接的肠外抗凝剂，通过结合抗凝血酶并加速其对凝血酶和因子Xa的灭活作用；低分子量肝素是解聚片段，具有相对更高的抗Xa活性和更可预测的药代动力学。

Scope

本条目涵盖肝素和低分子量肝素作为抗凝血酶增强剂的作用机制、普通肝素和低分子量制剂之间的药理学差异、实验室监测原则以及肝素诱导的血小板减少症这一特征性不良反应。它是对该药物类别的参考性描述，而非剂量或治疗指导。

Core questions

• 肝素如何通过抗凝血酶间接产生抗凝作用，而不是直接作用于凝血因子本身？
• 普通肝素与低分子量肝素在药理学上有何区别？
• 为什么普通肝素需要监测，而低分子量肝素通常无需常规监测即可给药？
• 什么是肝素诱导的血小板减少症，为什么它是一种矛盾的促血栓形成并发症？

Key concepts

• 抗凝血酶增强作用
• 五糖结合序列
• 抗凝血酶（抗IIa）与抗因子Xa活性
• 普通肝素与低分子量肝素
• 活化部分凝血活酶时间与抗Xa监测
• 鱼精蛋白逆转
• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）

Mechanisms

肝素通过特定的五糖序列与抗凝血酶结合，诱导构象变化，从而大大加速抗凝血酶对凝血酶（因子IIa）和因子Xa的灭活。抑制凝血酶需要足够长的肝素链才能同时桥接抗凝血酶和凝血酶，因此低分子量肝素的短链优先抑制因子Xa而非凝血酶，从而具有更高的抗Xa与抗IIa比率。Hirsh及其同事详细阐述了这种差异，以及与血浆蛋白和细胞结合减少，使得低分子量肝素比普通肝素具有更可预测的剂量反应和更长的半衰期。普通肝素通常通过活化部分凝血活酶时间或抗Xa测定进行监测，并可用鱼精蛋白逆转，而低分子量肝素只能被鱼精蛋白部分逆转。

Clinical relevance

肝素广泛用于静脉血栓栓塞、急性冠脉综合征以及需要体外循环的手术中提供快速抗凝，其药理学是ACCP肠外抗凝指南的基础。本条目解释了该类药物的作用机制及其制剂的差异；旨在作为参考教育，而非作为剂量或个体治疗决策的依据。

Epidemiology

肝素是住院患者中最常使用的肠外药物之一。出血是主要的剂量相关不良反应，而肝素诱导的血小板减少症虽然不常见，但却是一种临床上重要的免疫介导并发症，普通肝素比低分子量肝素更常发生。

History

肝素于1916年被发现，并于1930年代末和1940年代作为第一种实用的快速抗凝剂进入临床使用。认识到解聚片段保留了抗Xa活性并具有更可预测的药代动力学，促使低分子量肝素在1980年代得到开发，并逐渐取代普通肝素用于许多适应症，因为它们通常可以皮下给药而无需常规监测。

Debates

肝素何时需要常规抗凝监测？

普通肝素的变异性、依赖于蛋白质结合的反应通常需要实验室监测，而低分子量肝素通常以固定体重剂量方案给药，无需常规监测，尽管对于特定人群会讨论监测问题。

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

低分子量肝素与普通肝素有何不同？

低分子量肝素由较短的链组成，优先抑制因子Xa而非凝血酶，与血浆蛋白结合较少，因此具有更可预测的剂量反应和更长的半衰期，在许多情况下允许固定体重皮下使用而无需常规监测。

什么是肝素诱导的血小板减少症？

这是一种免疫介导的反应，其中针对肝素-血小板因子4复合物的抗体激活血小板，导致血小板计数下降，并且矛盾地增加了血栓形成的风险；它在普通肝素中比低分子量肝素更常见。