Phình mạch nội sọ

Phình mạch nội sọ là một chỗ phình hoặc giãn cục bộ của thành động mạch não, thường xuất hiện ở các điểm phân nhánh của động mạch tại nền não. Hầu hết là phình mạch dạng túi ('berry') và không có triệu chứng, nhưng vỡ mạch gây xuất huyết dưới nhện, một dạng đột quỵ nghiêm trọng. Việc quản lý phình mạch tập trung vào việc ước tính nguy cơ vỡ và cân nhắc nguy cơ này với nguy cơ điều trị.

Definition

Phình mạch nội sọ là sự giãn nở bất thường, cục bộ của thành động mạch nội sọ, thường có dạng túi và phát sinh tại các điểm phân nhánh động mạch của vòng Willis, có thể vỡ và gây xuất huyết dưới nhện.

Scope

Mục này định nghĩa phình mạch nội sọ, mô tả hình thái và diễn biến tự nhiên của chúng, đồng thời giới thiệu các khái niệm được sử dụng để đặc trưng hóa nguy cơ vỡ và hai phương pháp điều trị dứt điểm chính — kẹp vi phẫu và can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục, không cung cấp khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Core questions

• Điều gì phân biệt phình mạch dạng túi với phình mạch hình thoi hoặc phình mạch do nhiễm trùng?
• Nguy cơ vỡ của một phình mạch chưa vỡ được ước tính như thế nào?
• Kẹp vi phẫu và can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại khác nhau như thế nào về phương pháp tiếp cận và kết quả?
• Diễn biến tự nhiên của một phình mạch chưa vỡ được phát hiện tình cờ là gì?

Key concepts

• Phình mạch dạng túi (berry)
• Phình mạch hình thoi và phình mạch do nhiễm trùng
• Điểm phân nhánh động mạch và áp lực huyết động
• Nguy cơ vỡ và thang điểm PHASES
• Kẹp vi phẫu
• Can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại và chuyển hướng dòng chảy
• Kích thước, vị trí và hình thái phình mạch

Mechanisms

Phình mạch dạng túi phát triển khi áp lực huyết động tập trung tại các điểm phân nhánh động mạch, góp phần vào sự thoái hóa của lớp đàn hồi trong và lớp giữa của thành mạch máu, dẫn đến sự phình ra dần dần. Khi phình mạch lớn lên, sức căng thành mạch và sự bất thường về hình thái tăng lên, và sự vỡ mạch sẽ giải phóng máu động mạch vào khoang dưới nhện. Ước tính nguy cơ vỡ tích hợp các yếu tố như kích thước, vị trí phình mạch và đặc điểm bệnh nhân; thang điểm PHASES (Greving et et al., 2014) đã vận hành một số yếu tố dự báo này từ dữ liệu đoàn hệ tổng hợp. Điều trị dứt điểm nhằm mục đích loại trừ phình mạch khỏi tuần hoàn, bằng cách đặt một kẹp ngang qua cổ phình mạch bằng vi phẫu hoặc lấp đầy túi phình mạch bằng vòng xoắn kim loại qua nội mạch, đôi khi có sự hỗ trợ của stent hoặc thiết bị chuyển hướng dòng chảy.

Clinical relevance

Hiểu biết về hình thái phình mạch, các khái niệm về nguy cơ vỡ và các lựa chọn điều trị hỗ trợ việc đọc hiểu các tài liệu thần kinh mạch máu một cách có phê phán. Mục này mô tả cách nguy cơ vỡ và điều trị được định hình; nó không phải là cơ sở để quyết định liệu một phình mạch cụ thể có nên được điều trị hay không, điều này phụ thuộc vào các yếu tố cá nhân và các hướng dẫn hiện hành, và được quyết định bởi đội ngũ điều trị.

Epidemiology

Phình mạch nội sọ chưa vỡ có mặt ở một vài phần trăm dân số trưởng thành, và phần lớn trong số đó không bao giờ vỡ. Nguy cơ vỡ thay đổi đáng kể tùy thuộc vào kích thước và vị trí của phình mạch, như được đặc trưng bởi các đoàn hệ diễn biến tự nhiên như Nghiên cứu Quốc tế về Phình mạch Nội sọ Chưa vỡ (Wiebers et al., 2003). Khi vỡ xảy ra, nó gây xuất huyết dưới nhện do phình mạch, mang theo tỷ lệ tử vong và bệnh tật sớm cao.

Evidence & guidelines

Bằng chứng chính bao gồm Nghiên cứu Quốc tế về Phình mạch Nội sọ Chưa vỡ về diễn biến tự nhiên và nguy cơ điều trị (Wiebers et al., 2003), Thử nghiệm Phình mạch Dưới nhện Quốc tế so sánh kẹp và can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại đối với phình mạch đã vỡ (Molyneux et al., 2005), và mô hình nguy cơ vỡ tổng hợp PHASES (Greving et al., 2014). Việc quản lý phình mạch đã vỡ được đề cập trong hướng dẫn của AHA/ASA về xuất huyết dưới nhện do phình mạch (Hoh et al., 2023).

History

Kẹp vi phẫu phình mạch nội sọ được thiết lập vào giữa thế kỷ XX và được cải tiến với kính hiển vi phẫu thuật. Diễn biến tự nhiên của phình mạch chưa vỡ được làm rõ bởi các đoàn hệ tiền cứu lớn bắt đầu với Nghiên cứu Quốc tế về Phình mạch Nội sọ Chưa vỡ (Wiebers et al., 2003). Thử nghiệm Phình mạch Dưới nhện Quốc tế (Molyneux et al., 2005) sau đó đã định hình lại thực hành bằng cách chứng minh kết quả với can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại so với kẹp đối với phình mạch đã vỡ, và mô hình hóa nguy cơ vỡ đã trưởng thành với thang điểm PHASES (Greving et al., 2014).

Debates

Có nên và khi nào điều trị các phình mạch nhỏ chưa vỡ

Vì hầu hết các phình mạch nhỏ chưa vỡ không bao giờ vỡ trong khi điều trị mang theo những rủi ro riêng, ngưỡng can thiệp so với theo dõi vẫn là một phán đoán trung tâm được thông báo bởi bằng chứng về diễn biến tự nhiên và nguy cơ vỡ.

Kẹp so với điều trị nội mạch

Bằng chứng ngẫu nhiên trong các phình mạch đã vỡ đã thúc đẩy một sự thay đổi hướng tới can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại trong các trường hợp phù hợp, nhưng độ bền, việc điều trị lại và giải phẫu cụ thể của tổn thương vẫn khiến việc lựa chọn giữa các phương pháp tiếp cận là một cân nhắc tích cực.

Key figures

• Andrew J. Molyneux
• David O. Wiebers
• Robert F. Spetzler
• Charles G. Drake

Seminal works

• wiebers-2003
• molyneux-2005
• greving-2014

Frequently asked questions

Tất cả các phình mạch nội sọ đều vỡ phải không?

Không. Hầu hết các phình mạch nội sọ chưa vỡ không bao giờ vỡ; nguy cơ vỡ phụ thuộc vào các yếu tố như kích thước, vị trí và đặc điểm bệnh nhân, và nhiều phình mạch nhỏ được quản lý bằng cách theo dõi.

Sự khác biệt giữa kẹp và can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại là gì?

Kẹp là một thủ thuật vi phẫu mở đặt một kẹp ngang qua cổ phình mạch, trong khi can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại là một thủ thuật nội mạch lấp đầy túi phình mạch bằng vòng xoắn kim loại qua ống thông. Lựa chọn phù hợp phụ thuộc vào phình mạch và bệnh nhân và được quyết định bởi đội ngũ điều trị.