Các Thước Đo Cấu Trúc, Quy Trình và Kết Quả

Mô hình cấu trúc-quy trình-kết quả, do Avedis Donabedian giới thiệu, là khuôn khổ chủ đạo để phân loại các thước đo chất lượng chăm sóc sức khỏe. Mô hình này cho rằng chất lượng có thể được suy ra từ ba nhóm thông tin liên kết: các nguồn lực và sắp xếp hỗ trợ việc chăm sóc (cấu trúc), những gì thực sự được thực hiện trong quá trình cung cấp dịch vụ chăm sóc (quy trình), và những tác động kết quả đối với sức khỏe của bệnh nhân (kết quả). Ba loại này có mối liên hệ nhân quả: cấu trúc tốt sẽ làm cho quy trình tốt có nhiều khả năng xảy ra hơn, và quy trình tốt sẽ làm cho kết quả tốt có nhiều khả năng xảy ra hơn.

Definition

Các thước đo cấu trúc mô tả các thuộc tính của môi trường nơi việc chăm sóc diễn ra; các thước đo quy trình mô tả liệu các hành động chăm sóc thích hợp có được thực hiện hay không; và các thước đo kết quả mô tả tác động của việc chăm sóc đối với tình trạng sức khỏe, hạnh phúc hoặc trải nghiệm của bệnh nhân.

Scope

Mục này giải thích ba loại thước đo, các mối liên hệ nhân quả giả định giữa chúng, và những đánh đổi chi phối thời điểm mỗi loại thước đo hữu ích nhất. Đây là một tài liệu tham khảo khái niệm trong đo lường chất lượng và không chỉ định các mục tiêu lâm sàng cho bất kỳ tình trạng hoặc dịch vụ nào.

Core questions

• Điều gì phân biệt các thước đo cấu trúc, quy trình và kết quả với nhau?
• Ba loại này được liên kết nhân quả như thế nào trong khuôn khổ của Donabedian?
• Khi nào một thước đo quy trình được ưu tiên hơn một thước đo kết quả, và ngược lại?
• Những hạn chế của việc suy luận chất lượng từ mỗi loại là gì?

Key concepts

• Các thước đo cấu trúc
• Các thước đo quy trình
• Các thước đo kết quả
• Chuỗi nhân quả từ cấu trúc đến kết quả
• Sự quy kết và yếu tố nhiễu của kết quả
• Khả năng hành động của các thước đo quy trình
• Kết quả do bệnh nhân báo cáo

Key theories

Khuôn khổ cấu trúc-quy trình-kết quả của Donabedian

Donabedian lập luận rằng việc đánh giá chất lượng đòi hỏi phải chọn những gì cần quan sát trong ba loại. Cấu trúc cung cấp các điều kiện cho việc chăm sóc, quy trình là bản thân việc chăm sóc, và kết quả là tác động của nó; suy luận về chất lượng di chuyển dọc theo chuỗi cấu trúc dẫn đến quy trình dẫn đến kết quả, với mỗi liên kết dựa trên kiến thức trước đó rằng các yếu tố thực sự được kết nối với việc chăm sóc tốt.

Mechanisms

Khuôn khổ của Donabedian coi việc đánh giá chất lượng là việc lựa chọn những gì cần đo lường dọc theo một chuỗi nhân quả. Các thuộc tính cấu trúc (cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị, tổ chức) tạo điều kiện cho việc chăm sóc nhưng lại xa với lợi ích của bệnh nhân. Các thước đo quy trình ghi nhận liệu các hành động được khuyến nghị có được thực hiện hay không; chúng có thể hành động trực tiếp và ít bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt của bệnh nhân, nhưng tính hợp lệ của chúng phụ thuộc vào bằng chứng liên kết quy trình với kết quả tốt hơn. Các thước đo kết quả (tử vong, biến chứng, tình trạng chức năng, trải nghiệm của bệnh nhân) phản ánh những gì cuối cùng quan trọng đối với bệnh nhân, nhưng bị ảnh hưởng bởi rủi ro và yếu tố ngẫu nhiên của bệnh nhân, đòi hỏi phải điều chỉnh rủi ro và cỡ mẫu đầy đủ trước khi chúng có thể được quy cho việc chăm sóc. Việc lựa chọn giữa các loại cân bằng khả năng hành động, khả năng quy kết và sức mạnh của bằng chứng kết nối mỗi liên kết.

Clinical relevance

Khuôn khổ này hướng dẫn việc thiết kế các tiêu chí công nhận, bảng điều khiển lâm sàng và các chương trình báo cáo bằng cách làm rõ những gì một thước đo nhất định có thể và không thể tiết lộ. Phân tích của Mant nhấn mạnh lý do tại sao các thước đo quy trình thường nhạy hơn với sự khác biệt trong chăm sóc trong khi các thước đo kết quả có ý nghĩa hơn nhưng khó quy kết hơn. Mục này mô tả logic của các loại đo lường và không phải là cơ sở cho các quyết định lâm sàng cá nhân.

Evidence & guidelines

Khuôn khổ này bắt nguồn từ các bài báo nền tảng của Donabedian và được vận hành trong các hướng dẫn phân loại chỉ số sau này. Các phân tích về ưu điểm tương đối của đo lường quy trình và kết quả thông báo cách các loại được áp dụng. Các nguồn này được sử dụng cho nội dung khái niệm của chúng hơn là các chỉ thị lâm sàng.

History

Donabedian đã trình bày bộ ba cấu trúc-quy trình-kết quả trong bài báo năm 1966 của mình và tinh chỉnh nó vào năm 1988, dựa trên các truyền thống kiểm toán y tế trước đó. Khuôn khổ này nhanh chóng trở thành từ vựng tiêu chuẩn của đo lường chất lượng và tiếp tục tổ chức cách các chỉ số được phân loại và diễn giải trên các hệ thống y tế.

Debates

Chất lượng nên được đánh giá bằng thước đo quy trình hay thước đo kết quả?

Các thước đo quy trình có thể hành động trực tiếp và ít bị nhiễu bởi sự pha trộn bệnh nhân nhưng chỉ có ý nghĩa khi chúng được liên kết với kết quả; các thước đo kết quả có ý nghĩa hơn nhưng khó quy kết cho việc chăm sóc và đòi hỏi phải điều chỉnh rủi ro. Sự cân bằng thích hợp phụ thuộc vào mục đích của việc đo lường.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

Tại sao không chỉ đo lường kết quả, vì chúng là điều quan trọng nhất?

Kết quả bị ảnh hưởng bởi rủi ro của bệnh nhân, yếu tố ngẫu nhiên và các yếu tố nằm ngoài tầm kiểm soát của nhà cung cấp, vì vậy việc quy kết chúng cho chất lượng chăm sóc đòi hỏi phải điều chỉnh rủi ro và các mẫu lớn. Các thước đo quy trình thường có thể hành động trực tiếp hơn và ít bị nhiễu hơn, đó là lý do tại sao cả hai loại được sử dụng cùng nhau.

Điều gì làm cho một thước đo quy trình có giá trị?

Một thước đo quy trình chỉ có giá trị như một chỉ số chất lượng khi có bằng chứng tốt cho thấy việc thực hiện quy trình thực sự cải thiện kết quả của bệnh nhân; nếu không, điểm quy trình cao có thể không phản ánh việc chăm sóc tốt hơn.