Giảm tiểu cầu do thuốc và giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)

Giảm tiểu cầu do thuốc là tình trạng số lượng tiểu cầu giảm do tiếp xúc với một loại thuốc. Hầu hết các trường hợp là do miễn dịch, với các kháng thể phụ thuộc thuốc phá hủy tiểu cầu, và số lượng tiểu cầu thường phục hồi khi ngừng thuốc. Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một dạng đặc trưng và nguy hiểm: các kháng thể đối với phức hợp yếu tố tiểu cầu 4 với heparin kích hoạt tiểu cầu và tạo ra trạng thái tiền huyết khối, trong đó huyết khối, chứ không phải chảy máu, là nguy cơ chính.

Definition

Giảm tiểu cầu do thuốc là sự giảm số lượng tiểu cầu có thể quy cho một loại thuốc, thường nhất là thông qua các kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc thuốc; giảm tiểu cầu do heparin là một phân nhóm miễn dịch, tiền huyết khối do các kháng thể chống lại phức hợp yếu tố tiểu cầu 4-heparin kích hoạt tiểu cầu.

Scope

Mục này bao gồm các cơ chế miễn dịch của giảm tiểu cầu do thuốc, sinh lý bệnh tương phản và mô hình lâm sàng của HIT, vai trò của điểm xác suất tiền xét nghiệm trong các trường hợp nghi ngờ HIT, và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán. Đây là một chủ đề tham khảo và giáo dục trong huyết học bệnh lý và không cung cấp danh sách thuốc với ngưỡng, phác đồ chống đông máu hoặc hướng dẫn quản lý cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Một loại thuốc có thể làm giảm số lượng tiểu cầu như thế nào?
• Tại sao giảm tiểu cầu do heparin lại liên quan đến huyết khối hơn là chảy máu?
• Xác suất tiền xét nghiệm của HIT được đánh giá như thế nào trước khi xác nhận trong phòng thí nghiệm?
• Những xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nào hỗ trợ hoặc bác bỏ chẩn đoán HIT?

Key concepts

• Kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc thuốc
• Tác dụng của thuốc lên miễn dịch so với không miễn dịch (ức chế tủy xương)
• Phức hợp miễn dịch yếu tố tiểu cầu 4-heparin
• Hoạt hóa tiểu cầu và trạng thái tiền huyết khối trong HIT
• Thang điểm xác suất tiền xét nghiệm 4Ts
• Xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm chức năng hoạt hóa tiểu cầu

Mechanisms

Trong giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc cổ điển, một loại thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó cho phép các kháng thể liên kết với glycoprotein tiểu cầu, dẫn đến tăng tốc độ thanh thải tiểu cầu; số lượng tiểu cầu thường phục hồi sau khi ngừng thuốc (Aster & Bougie, 2007). HIT khác biệt về cơ chế: các kháng thể, thường là IgG, nhận diện các tân kháng nguyên trên yếu tố tiểu cầu 4 liên kết với heparin, và các phức hợp miễn dịch tạo thành liên kết chéo các thụ thể Fc của tiểu cầu, kích hoạt tiểu cầu và hệ thống đông máu để tạo ra một trạng thái tiền huyết khối nghịch lý (Greinacher, 2015). Vì chẩn đoán trong phòng thí nghiệm không hoàn hảo, xác suất tiền xét nghiệm lâm sàng được ước tính trước, thường bằng thang điểm 4Ts, đánh giá mức độ và thời gian giảm tiểu cầu, sự hiện diện của huyết khối và các nguyên nhân khác (Lo et al., 2006). Các xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể anti-PF4/heparin, trong khi các xét nghiệm chức năng đo sự hoạt hóa tiểu cầu phụ thuộc heparin để xác nhận các kháng thể gây bệnh (Cuker et al., 2018).

Clinical relevance

Việc phân biệt giảm tiểu cầu do thuốc lành tính, có thể hồi phục với HIT là trọng tâm của huyết học xét nghiệm vì hai loại này mang những rủi ro chủ yếu đối lập, chảy máu so với huyết khối, và đòi hỏi sự nhận biết rất khác nhau (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018). Mục này mô tả các cơ chế và khái niệm xét nghiệm; nó mang tính giáo dục và không cung cấp ngưỡng cụ thể theo thuốc hoặc quản lý chống đông máu cho từng bệnh nhân.

Epidemiology

Nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu miễn dịch, mặc dù đối với hầu hết các loại thuốc, mối liên hệ này là không phổ biến. HIT xảy ra ở một số ít bệnh nhân tiếp xúc với heparin và thường xuyên hơn với heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp và trong các trường hợp phẫu thuật so với nội khoa; tần suất chính xác phụ thuộc vào quần thể và loại heparin và được trình bày chi tiết trong hướng dẫn được trích dẫn (Cuker et al., 2018).

History

Sự phá hủy tiểu cầu miễn dịch do thuốc được nhận ra thông qua các trường hợp như giảm tiểu cầu liên quan đến quinine, giúp thiết lập khái niệm về kháng thể phụ thuộc thuốc (Aster & Bougie, 2007). Bản chất tiền huyết khối của HIT và cơ sở của nó trong các kháng thể đối với phức hợp yếu tố tiểu cầu 4-heparin đã được làm sáng tỏ trong suốt cuối thế kỷ XX, và việc chấm điểm tiền xét nghiệm và xét nghiệm phòng thí nghiệm tiêu chuẩn hóa sau đó đã được phát triển để cải thiện chẩn đoán (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018).

Debates

Nên chẩn đoán HIT nghi ngờ như thế nào khi các xét nghiệm không hoàn hảo?

Không có xét nghiệm đơn lẻ nào vừa loại trừ vừa xác định HIT, vì vậy chẩn đoán kết hợp xác suất tiền xét nghiệm lâm sàng, chẳng hạn như thang điểm 4Ts, với các xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm chức năng hoạt hóa tiểu cầu, và trình tự tối ưu cũng như ngưỡng vẫn là chủ đề của hướng dẫn và thảo luận.

Seminal works

• aster-2007
• greinacher-2015
• lo-2006
• cuker-2018

Frequently asked questions

Tại sao giảm tiểu cầu do heparin lại nguy hiểm nếu nó làm giảm tiểu cầu?

Mặc dù số lượng tiểu cầu giảm, các kháng thể HIT kích hoạt các tiểu cầu còn lại và hệ thống đông máu, vì vậy nguy hiểm chính là cục máu đông mới (huyết khối) chứ không phải chảy máu, điều này làm cho HIT khác biệt với hầu hết các nguyên nhân khác gây giảm số lượng tiểu cầu.

Thang điểm 4Ts là gì?

Thang điểm 4Ts là một công cụ lâm sàng ước tính xác suất tiền xét nghiệm của HIT bằng cách chấm điểm mức độ giảm tiểu cầu, thời gian của nó so với việc tiếp xúc với heparin, sự hiện diện của huyết khối và liệu các nguyên nhân khác có khả năng xảy ra hay không, giúp quyết định ai cần xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.