Mức Lọc Cầu Thận

Mức lọc cầu thận (GFR) là thể tích huyết tương được lọc qua các mao mạch cầu thận vào ống thận trên một đơn vị thời gian, thường được biểu thị bằng mililít mỗi phút và được điều chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể. Đây là chỉ số tổng thể hữu ích nhất về chức năng thận, và việc ước tính GFR từ các dấu ấn sinh học trong máu là cơ sở để nhận biết và phân loại giai đoạn bệnh thận.

Definition

GFR là tốc độ chất lỏng được lọc từ các mao mạch cầu thận vào khoang Bowman qua tất cả các nephron đang hoạt động, tương đương về mặt khái niệm với độ thanh thải của một dấu ấn lọc lý tưởng được lọc tự do và không được tái hấp thu cũng như không được bài tiết.

Scope

Chủ đề này bao gồm những gì GFR đại diện về mặt sinh lý, cách đo lường và ước tính, các dấu ấn sinh học và phương trình được sử dụng (creatinine, cystatin C, các dấu ấn lọc ngoại sinh), và các giới hạn khái niệm của những ước tính đó. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận và sinh lý học; nó không cung cấp ngưỡng để chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Core questions

• Những lực sinh lý nào quyết định tốc độ lọc tại cầu thận?
• GFR được đo trực tiếp như thế nào, và tại sao việc đo trực tiếp không thực tế trong chăm sóc thường quy?
• Các dấu ấn nội sinh như creatinine và cystatin C cho phép ước tính GFR như thế nào?
• Những giả định và hạn chế của các phương trình ước tính là gì?

Key concepts

• Độ thanh thải và dấu ấn lọc lý tưởng
• Áp lực siêu lọc ròng (Starling)
• Phân suất lọc
• Inulin và các dấu ấn lọc ngoại sinh
• Creatinine huyết thanh và độ thanh thải creatinine
• Cystatin C
• Các phương trình ước tính (MDRD, CKD-EPI)
• Điều chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể

Mechanisms

Sự lọc được thúc đẩy bởi áp lực siêu lọc ròng qua thành mao mạch cầu thận — áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận ủng hộ sự lọc, đối lập với áp lực thủy tĩnh khoang Bowman và áp lực thẩm thấu keo của protein huyết tương — nhân với hệ số lọc mao mạch. Tổng GFR là tổng của sự lọc nephron đơn lẻ qua tất cả các nephron đang hoạt động. Bởi vì việc đo lường trực tiếp sự lọc bằng một dấu ấn lý tưởng như inulin rất phức tạp, GFR thường được ước tính từ nồng độ huyết thanh của một dấu ấn được sản xuất nội sinh, được thận thanh thải: creatinine, được lọc và bài tiết một cách khiêm tốn, hoặc cystatin C. Các phương trình ước tính liên hệ mức độ dấu ấn với GFR sau khi điều chỉnh các yếu tố quyết định sự tạo thành dấu ấn; creatinine huyết thanh chỉ tăng sau khi GFR giảm đáng kể và chậm hơn so với những thay đổi cấp tính, điều này hạn chế độ nhạy của nó (Stevens 2006; Levey 1999; Levey 2009; Waikar 2009).

Clinical relevance

Các ước tính GFR là trung tâm để mô tả chức năng thận, phân loại bệnh thận mạn tính và điều chỉnh việc xử lý các chất được thận thanh thải; việc hiểu các dấu ấn và phương trình làm rõ lý do tại sao một ước tính có thể khác biệt so với sự lọc thực sự. Mục này giải thích các khái niệm đo lường và dành cho mục đích tham khảo và giáo dục, không phải là quy tắc để chẩn đoán hoặc định liều cá nhân.

Epidemiology

GFR ước tính từ creatinine huyết thanh là một trong những kết quả xét nghiệm được báo cáo thường xuyên nhất trên toàn thế giới và tạo thành xương sống của việc phân loại bệnh thận mạn tính ở cấp độ dân số. Các phương trình kế tiếp — phương trình nghiên cứu MDRD và các phương trình CKD-EPI — đã được phát triển và xác nhận trong các nhóm lớn để cải thiện độ chính xác trên phạm vi chức năng thận (Levey 1999; Levey 2009; Inker 2021).

Evidence & guidelines

Việc ước tính GFR từ creatinine và cystatin C được hỗ trợ bởi các nghiên cứu xác nhận lớn; việc điều chỉnh lại CKD-EPI năm 2021 đã loại bỏ hệ số chủng tộc khỏi phương trình dựa trên creatinine (Inker 2021). Mục này tóm tắt cơ sở bằng chứng một cách mô tả và không nhắc lại các ngưỡng thực hành lâm sàng như các khuyến nghị.

History

Sinh lý học độ thanh thải được thiết lập vào đầu đến giữa thế kỷ 20, đặc biệt là công trình của Homer Smith về độ thanh thải inulin, đã biến GFR thành một đại lượng có thể đo lường được. Kỷ nguyên lâm sàng của việc ước tính sau đó, với ước tính độ thanh thải creatinine Cockcroft–Gault, sau đó là phương trình nghiên cứu MDRD (Levey 1999), các phương trình CKD-EPI (Levey 2009), và việc điều chỉnh lại không phân biệt chủng tộc năm 2021 (Inker 2021), mỗi phương trình đều mở rộng độ chính xác và khả năng ứng dụng.

Debates

Chủng tộc có nên là một biến số trong ước tính GFR không?

Các phương trình dựa trên creatinine trước đây bao gồm một hệ số chủng tộc; việc điều chỉnh lại CKD-EPI năm 2021 đã loại bỏ nó để ủng hộ các phương trình không phân biệt chủng tộc, phản ánh sự thay đổi trong cách mô hình hóa sự khác biệt về tạo thành dấu ấn.

Creatinine huyết thanh phản ánh những thay đổi cấp tính trong lọc tốt đến mức nào?

Vì creatinine tích lũy theo động học, nồng độ huyết thanh của nó chậm hơn so với sự giảm GFR đột ngột, do đó một giá trị đơn lẻ có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận cấp tính.

Key figures

• Homer Smith
• Andrew Levey
• Lesley Stevens
• Josef Coresh

Seminal works

• stevens-2006
• levey-1999
• levey-2009
• inker-2021

Frequently asked questions

Tại sao GFR được ước tính thay vì đo trực tiếp?

Đo trực tiếp đòi hỏi phải truyền và định thời gian độ thanh thải của một dấu ấn lọc lý tưởng như inulin, điều này rất tốn công; các phương trình ước tính sử dụng các dấu ấn nội sinh như creatinine hoặc cystatin C đưa ra một ước tính thực tế từ một xét nghiệm máu đơn giản.

Tại sao creatinine huyết thanh có thể bình thường ngay cả khi chức năng lọc đã giảm?

Creatinine có dự trữ chức năng đáng kể và tăng không tuyến tính, do đó một sự mất lọc đáng kể có thể xảy ra trước khi mức độ vượt ra ngoài phạm vi tham chiếu, và trong những thay đổi cấp tính, mức độ chậm hơn so với GFR thực sự.