Đánh giá tăng trưởng thai nhi và hạn chế tăng trưởng trong tử cung

Đánh giá tăng trưởng thai nhi là việc đánh giá trước sinh xem thai nhi có phát triển đúng như dự kiến so với tuổi thai hay không, và hạn chế tăng trưởng trong tử cung (còn gọi là hạn chế tăng trưởng thai nhi) là tình trạng thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng sinh học của mình. Việc phân biệt một thai nhi nhỏ nhưng khỏe mạnh về mặt thể chất với một thai nhi bị hạn chế tăng trưởng bệnh lý là một nhiệm vụ trọng tâm và khó khăn của y học thai nhi.

Definition

Hạn chế tăng trưởng trong tử cung là tình trạng thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng dự kiến của mình, thường được xác định thông qua ước tính cân nặng thai nhi bằng siêu âm dưới ngưỡng phần trăm dân số hoặc cá nhân hóa kết hợp với bằng chứng Doppler hoặc quỹ đạo tăng trưởng về suy giảm chức năng nhau thai, và được phân biệt với thai nhỏ so với tuổi thai, chỉ kích thước dưới ngưỡng mà không ngụ ý bệnh lý.

Scope

Mục này bao gồm cách đo kích thước và tăng trưởng của thai nhi bằng siêu âm sinh trắc học, cách xác định hạn chế tăng trưởng và phân biệt với thai nhỏ so với tuổi thai, vai trò của siêu âm Doppler vận tốc trong việc mô tả đặc điểm rối loạn chức năng nhau thai, và sự phân biệt giữa khởi phát sớm và khởi phát muộn. Đây là một chủ đề tham khảo, không phải hướng dẫn lâm sàng về thời điểm sinh hoặc quản lý.

Core questions

• Làm thế nào để phân biệt một thai nhi bị hạn chế tăng trưởng bệnh lý với một thai nhi nhỏ về mặt thể chất?
• Những thông số sinh trắc học và Doppler nào xác định tốt nhất suy giảm chức năng nhau thai?
• Hạn chế tăng trưởng khởi phát sớm và khởi phát muộn khác nhau như thế nào về cơ chế và diễn biến?
• Những tiêu chuẩn tham chiếu nào (dựa trên dân số so với cá nhân hóa) nên xác định tăng trưởng bất thường?

Key concepts

• Siêu âm sinh trắc học thai nhi và ước tính cân nặng thai nhi
• Thai nhỏ so với tuổi thai so với hạn chế tăng trưởng
• Suy giảm chức năng nhau thai
• Doppler động mạch rốn
• Doppler động mạch não giữa và tỷ lệ não-nhau thai
• Doppler ống tĩnh mạch
• Hạn chế tăng trưởng khởi phát sớm so với khởi phát muộn
• Biểu đồ tăng trưởng cá nhân hóa so với dân số

Mechanisms

Hầu hết các trường hợp hạn chế tăng trưởng thai nhi có ý nghĩa lâm sàng đều phản ánh suy giảm chức năng nhau thai: tưới máu mẹ-thai không đủ làm hạn chế cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, thúc đẩy sự thích nghi của thai nhi. Tăng sức cản động mạch rốn, tái phân phối lưu lượng máu về phía não (sự giảm sức cản động mạch não giữa và tỷ lệ não-nhau thai 'tiết kiệm não'), và, trong các trường hợp nặng, các dạng sóng ống tĩnh mạch bất thường phản ánh sự tiến triển của suy giảm chức năng thai nhi. Hạn chế tăng trưởng khởi phát sớm có liên quan chặt chẽ hơn đến bệnh nhau thai nặng và thường được theo dõi bằng Doppler tĩnh mạch, trong khi hạn chế tăng trưởng khởi phát muộn có xu hướng cho thấy rối loạn chức năng nhau thai tinh tế hơn (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).

Clinical relevance

Đánh giá tăng trưởng là một phần của giám sát trước sinh thường quy, và việc nhận biết hạn chế tăng trưởng là trọng tâm để đánh giá bằng chứng siêu âm sản khoa vì thai nhi bị hạn chế tăng trưởng có nguy cơ cao gặp các kết cục bất lợi chu sinh. Mục này mô tả cách đánh giá tăng trưởng và cách xác định hạn chế tăng trưởng; nó không phải là cơ sở cho các quyết định cá nhân về theo dõi hoặc sinh nở.

Epidemiology

Các định nghĩa về hạn chế tăng trưởng khác nhau, nhưng thai nhi dưới ngưỡng tăng trưởng thông thường chiếm khoảng vài phần trăm thấp nhất của phân bố kích thước, và hạn chế tăng trưởng là một nguyên nhân hàng đầu của thai chết lưu và bệnh tật chu sinh. Các tiêu chuẩn tham chiếu cân nặng khi sinh và cân nặng thai nhi toàn cầu đã được phát triển để chuẩn hóa việc xác định trên các quần thể (Mikolajczyk et al., 2011).

Evidence & guidelines

Một sự đồng thuận Delphi đã định nghĩa hạn chế tăng trưởng thai nhi bằng cách kết hợp các ngưỡng sinh trắc học với tiêu chí Doppler và quỹ đạo tăng trưởng để hài hòa thuật ngữ (Gordijn et al., 2016), và ISUOG cung cấp các tiêu chuẩn để thực hiện và giải thích sinh trắc học thai nhi (Salomon et al., 2019). Các hướng dẫn quốc gia khác nhau về ngưỡng và phương pháp giám sát, một sự khác biệt được xem xét bởi McCowan et al. (2018), trong khi nhóm nghiên cứu TRUFFLE đã cung cấp thông tin về việc theo dõi trong hạn chế tăng trưởng khởi phát sớm (Lees et al., 2013).

History

Đánh giá tăng trưởng trước sinh ban đầu dựa vào chiều cao tử cung-xương mu và các ước tính lâm sàng gián tiếp; sự phổ biến của siêu âm sinh trắc học thời gian thực từ những năm 1970 trở đi và siêu âm Doppler vận tốc trong những năm 1980-1990 đã thay đổi lĩnh vực này, và những thập kỷ gần đây đã chứng kiến những nỗ lực chuẩn hóa các tham chiếu tăng trưởng và các định nghĩa đồng thuận phân biệt kích thước nhỏ về mặt thể chất với hạn chế tăng trưởng thực sự.

Debates

Biểu đồ tăng trưởng nên dựa trên dân số hay cá nhân hóa?

Biểu đồ cá nhân hóa điều chỉnh kích thước dự kiến theo đặc điểm của người mẹ nhằm mục đích phân biệt tốt hơn giữa kích thước nhỏ về mặt thể chất với hạn chế bệnh lý, nhưng liệu chúng có vượt trội hơn các tham chiếu dân số hoặc quốc tế được chuẩn hóa trong việc dự đoán các kết cục bất lợi hay không vẫn còn gây tranh cãi.

Hạn chế tăng trưởng nên được định nghĩa như thế nào?

Các định nghĩa khác nhau giữa các hướng dẫn về ngưỡng phần trăm và tiêu chí Doppler mà chúng yêu cầu; sự đồng thuận Delphi đã tìm kiếm điểm chung, nhưng sự bất đồng trong thực hành vẫn tồn tại giữa các môi trường nghiên cứu và lâm sàng.

Seminal works

• gordijn-2016
• lees-2013
• salomon-2019

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thai nhỏ so với tuổi thai và hạn chế tăng trưởng là gì?

Thai nhỏ so với tuổi thai mô tả một thai nhi có kích thước dưới ngưỡng, có thể đơn giản là nhỏ về mặt thể chất và khỏe mạnh, trong khi hạn chế tăng trưởng ngụ ý rằng thai nhi đã không đạt được tiềm năng tăng trưởng của mình do một vấn đề tiềm ẩn như suy giảm chức năng nhau thai.

Tại sao siêu âm Doppler được sử dụng trong đánh giá tăng trưởng?

Siêu âm Doppler vận tốc của các mạch máu rốn, não giữa và ống tĩnh mạch phản ánh sức cản của nhau thai và sự thích nghi tuần hoàn của thai nhi, giúp phân biệt một thai nhi nhỏ khỏe mạnh với một thai nhi có dấu hiệu sinh lý của sự suy giảm chức năng.