D-Dimer và các Sản phẩm Giáng hóa Fibrin

D-dimer là một sản phẩm giáng hóa fibrin được giải phóng khi fibrin liên kết chéo bị phân hủy bởi plasmin, biến nó thành một dấu ấn sinh hóa của quá trình hình thành và phân hủy cục máu đông đang hoạt động. Trong bối cảnh đánh giá cấp tính các bệnh tim mạch và đau ngực, nó chủ yếu được sử dụng để giúp loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, và nằm trong số các dấu ấn sinh học vùng tim mạch như một chất phân tích đông máu hơn là một dấu ấn tổn thương cơ tim.

Definition

D-dimer là mảnh đặc trưng nhỏ nhất được tạo ra khi plasmin giáng hóa fibrin liên kết chéo; hai miền D của nó được giữ với nhau bởi một liên kết chéo hình thành bởi yếu tố XIIIa làm cho nó đặc hiệu cho sự phân hủy cục máu đông đã ổn định, và nó được đo bằng xét nghiệm miễn dịch như một dấu ấn của hoạt động đông máu và tiêu sợi huyết.

Scope

Chủ đề này bao gồm sự hình thành D-dimer trong chuỗi đông máu và tiêu sợi huyết, cách đo lường nó, và cơ sở cho độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp của nó. Nó coi D-dimer như một chất phân tích hóa sinh lâm sàng; vai trò chẩn đoán của nó trong việc loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được mô tả như bằng chứng hơn là được đưa ra như một phác đồ lâm sàng.

Core questions

• D-dimer được tạo ra như thế nào trong các con đường đông máu và tiêu sợi huyết?
• Tại sao D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu kém đối với huyết khối?
• Những trạng thái sinh lý và bệnh lý nào làm tăng D-dimer độc lập với cục máu đông cấp tính?
• Tại sao D-dimer chủ yếu được sử dụng để loại trừ hơn là xác nhận thuyên tắc huyết khối?
• Tuổi tác ảnh hưởng đến việc diễn giải D-dimer như thế nào?

Key concepts

• Fibrin liên kết chéo và yếu tố XIIIa
• Tiêu sợi huyết qua trung gian plasmin
• D-dimer như một mảnh fibrin liên kết chéo đặc hiệu
• Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp
• Giá trị tiên đoán âm và logic loại trừ
• Ngưỡng điều chỉnh theo tuổi
• Các nguyên nhân tăng không do huyết khối

Mechanisms

Khi quá trình đông máu được kích hoạt, thrombin chuyển fibrinogen thành các monomer fibrin, sau đó polymer hóa và được liên kết chéo cộng hóa trị bởi yếu tố XIII hoạt hóa (yếu tố XIIIa) thành một cục máu đông ổn định. Khi hệ thống tiêu sợi huyết hoạt động, plasmin cắt fibrin liên kết chéo này, giải phóng các sản phẩm giáng hóa trong đó D-dimer — hai miền D được nối bởi liên kết chéo của yếu tố XIIIa — là mảnh đặc trưng. Bởi vì nó có nguồn gốc đặc hiệu từ fibrin đã ổn định, liên kết chéo, D-dimer cho thấy cục máu đông đã hình thành và bị phân hủy. Nồng độ của nó tăng lên trong bất kỳ tình trạng nào có tăng đông máu và tiêu sợi huyết, bao gồm huyết khối nhưng cũng có viêm, nhiễm trùng, bệnh ác tính, thai kỳ, phẫu thuật và tuổi tác, điều này mang lại cho nó độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu hạn chế. Sự kết hợp này là lý do tại sao một giá trị D-dimer bình thường có ý nghĩa nhất như một kết quả âm tính, giúp loại trừ thuyên tắc huyết khối, trong khi một giá trị tăng cao là không đặc hiệu.

Clinical relevance

D-dimer là dấu ấn đông máu thường được sử dụng nhất để giúp loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong các trường hợp thích hợp, và việc hiểu tại sao nó nhạy nhưng không đặc hiệu là trọng tâm để diễn giải nó. Mục này mô tả hóa sinh và đặc điểm xét nghiệm của nó như bằng chứng; nó không cung cấp ngưỡng chẩn đoán, quy tắc xác suất trước xét nghiệm hoặc hướng dẫn điều trị cho từng bệnh nhân.

Epidemiology

Nồng độ D-dimer tăng theo tuổi và trong thai kỳ, viêm, bệnh ác tính và trạng thái hậu phẫu, đó là lý do tại sao ngưỡng điều chỉnh theo tuổi và xem xét các tình trạng bệnh đồng mắc là quan trọng để diễn giải nó trên các quần thể.

Evidence & guidelines

Bằng chứng từ nghiên cứu đoàn hệ về D-dimer trong nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu (Wells et al., 2003) và một đánh giá hệ thống về D-dimer để loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Stein et al., 2004) đã thiết lập vai trò của nó như một xét nghiệm loại trừ nhạy cảm; Định nghĩa Toàn cầu lần thứ tư về Nhồi máu cơ tim (Thygesen et al., 2018) được trích dẫn để phân định D-dimer với các dấu ấn tổn thương cơ tim, vì nó phản ánh quá trình đông máu chứ không phải tổn thương tế bào cơ tim.

History

Các sản phẩm giáng hóa fibrin và fibrinogen đã được công nhận là các chỉ số của hoạt động đông máu và tiêu sợi huyết rất lâu trước khi các xét nghiệm đặc hiệu D-dimer được phát triển. Việc xác định D-dimer là một mảnh đặc hiệu của fibrin liên kết chéo, và sự phát triển của các xét nghiệm miễn dịch định lượng cho nó, đã thiết lập nó từ những năm 1990 trở đi như một xét nghiệm nhạy cảm được sử dụng chủ yếu để loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Debates

Có nên điều chỉnh ngưỡng D-dimer theo tuổi không?

Vì D-dimer tăng theo tuổi, một ngưỡng cố định sẽ mất đi độ đặc hiệu ở người lớn tuổi; các ngưỡng điều chỉnh theo tuổi đã được đề xuất để duy trì giá trị loại trừ của xét nghiệm, và sự cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu trên các nhóm tuổi vẫn là một cuộc thảo luận tích cực.

Key figures

• Philip S. Wells
• Paul D. Stein

Seminal works

• wells-2003
• stein-2004

Frequently asked questions

Tại sao D-dimer được sử dụng để loại trừ cục máu đông hơn là xác nhận chúng?

D-dimer rất nhạy, vì vậy kết quả bình thường làm cho quá trình phân hủy cục máu đông đang hoạt động khó xảy ra và giúp loại trừ thuyên tắc huyết khối; nhưng nhiều tình trạng ngoài huyết khối cũng làm tăng nó, vì vậy một giá trị tăng cao là không đặc hiệu và không thể, tự nó, xác nhận một cục máu đông.

D-dimer có phải là dấu ấn tổn thương cơ tim không?

Không. D-dimer phản ánh sự kích hoạt của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết — sự hình thành và phân hủy cục máu đông fibrin — chứ không phải tổn thương tế bào cơ tim; nó xuất hiện trong lĩnh vực dấu ấn sinh học tim mạch vì nó liên quan đến các biểu hiện tim mạch cấp tính, chứ không phải vì nó báo cáo hoại tử cơ tim.