Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất trong bệnh thận mạn (CKD-MBD)

Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất trong bệnh thận mạn (CKD-MBD) là một rối loạn toàn thân về chuyển hóa khoáng chất và xương phát triển khi chức năng thận suy giảm. Nó liên kết các bất thường của canxi, phosphat, hormone cận giáp và vitamin D với những thay đổi trong cấu trúc xương cũng như sự vôi hóa mạch máu và mô mềm, khiến nó trở thành một rối loạn của toàn bộ trục xương-mạch máu chứ không chỉ riêng xương.

Definition

CKD-MBD là một rối loạn toàn thân về chuyển hóa khoáng chất và xương do CKD, biểu hiện bằng các bất thường trong chuyển hóa canxi, phosphat, hormone cận giáp hoặc vitamin D; các bất thường về chu chuyển xương, khoáng hóa, thể tích hoặc sức mạnh của xương; và vôi hóa mạch máu hoặc các mô mềm khác.

Scope

Chủ đề này bao gồm cách thận suy làm rối loạn bài tiết phosphat và hoạt hóa vitamin D, chuỗi phản ứng nội tiết sau đó liên quan đến yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23, hormone cận giáp và calcitriol, các hậu quả đối với xương (loạn dưỡng xương do thận) và mạch máu (vôi hóa), cùng với các mối liên hệ tiên lượng của những bất thường này. Đây là một tài liệu tham khảo về rối loạn và cơ sở bằng chứng của nó, không phải là hướng dẫn điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Chức năng thận suy giảm làm rối loạn phosphat, canxi và vitamin D như thế nào?
• Vai trò của FGF23 và hormone cận giáp trong CKD-MBD là gì?
• Rối loạn này kết nối bệnh xương với vôi hóa mạch máu như thế nào?
• Tại sao các bất thường khoáng chất lại liên quan đến kết quả xấu hơn trong CKD?

Key concepts

• Giữ phosphat
• Giảm tổng hợp calcitriol (vitamin D hoạt động)
• Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23)
• Cường cận giáp thứ phát
• Loạn dưỡng xương do thận
• Vôi hóa mạch máu và mô mềm
• Cân bằng canxi-phosphat

Mechanisms

Khi GFR giảm, thận giữ lại phosphat và mất khả năng chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động của nó, calcitriol. Nồng độ phosphat tăng và calcitriol giảm kích thích tiết yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) từ xương và hormone cận giáp (PTH) từ các tuyến cận giáp; FGF23 ban đầu thúc đẩy bài tiết phosphat nhưng cũng ức chế calcitriol, trong khi nồng độ PTH tăng cao kéo dài gây ra cường cận giáp thứ phát và bệnh xương chu chuyển cao. Những rối loạn nội tiết tố này, cùng với sự mất cân bằng canxi và phosphat, thúc đẩy cả xương bất thường (loạn dưỡng xương do thận) và sự lắng đọng canxi-phosphat trong hệ mạch máu, liên kết chuyển hóa khoáng chất với cấu trúc tim mạch. Nồng độ phosphat và PTH trong huyết thanh cao hơn có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong các nhóm bệnh nhân CKD.

Clinical relevance

CKD-MBD giải thích lý do tại sao sức khỏe xương và vôi hóa tim mạch được theo dõi khi chức năng thận suy giảm và tại sao canxi, phosphat, PTH và vitamin D được theo dõi cùng nhau. Mục này mô tả rối loạn và tóm tắt cơ sở bằng chứng của nó; nó mô tả các bất thường và mối liên hệ của chúng và không chỉ định các mục tiêu, chất bổ sung hoặc liều lượng thuốc cho bất kỳ cá nhân nào.

Epidemiology

Các đặc điểm sinh hóa của CKD-MBD ngày càng trở nên phổ biến khi CKD tiến triển và gần như phổ biến ở bệnh nhân suy thận, trong khi vôi hóa mạch máu có tỷ lệ rất cao trong các quần thể chạy thận nhân tạo. Rối loạn phosphat và hormone cận giáp có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trong các nghiên cứu quan sát.

History

Bệnh xương trong suy thận từ lâu đã được mô tả là loạn dưỡng xương do thận, nhưng việc nhận ra rằng cùng một rối loạn chuyển hóa cũng thúc đẩy vôi hóa mạch máu đã khiến KDIGO vào năm 2009 định nghĩa lại tình trạng này thành hội chứng toàn thân rộng hơn là CKD-MBD, được cập nhật trong hướng dẫn năm 2017. Việc phát hiện ra FGF23 là một hormone điều hòa phosphat vào những năm 2000 đã định hình lại sự hiểu biết về chuỗi phản ứng nội tiết cơ bản.

Debates

Việc hạ thấp hormone cận giáp hoặc phosphat có cải thiện các kết quả cứng không?

Mặc dù các bất thường về phosphat và PTH có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong, bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy việc điều chỉnh các mục tiêu sinh hóa này cải thiện tỷ lệ sống còn còn hạn chế; các thử nghiệm như nghiên cứu cinacalcet đã cung cấp thông tin nhưng không giải quyết hoàn toàn liệu việc điều trị các chỉ số có thay đổi kết quả bệnh nhân hay không.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

Tại sao bệnh thận lại ảnh hưởng đến xương?

Thận suy giữ lại phosphat và tạo ra ít vitamin D hoạt động hơn, điều này làm tăng hormone cận giáp và FGF23; sự mất cân bằng nội tiết tố dẫn đến làm rối loạn chu chuyển và khoáng hóa xương, gây ra loạn dưỡng xương do thận.

CKD-MBD liên quan đến tim và mạch máu như thế nào?

Các rối loạn tương tự về canxi, phosphat và các hormone điều hòa thúc đẩy sự lắng đọng canxi-phosphat trong thành động mạch, do đó rối loạn này liên kết bệnh xương với vôi hóa mạch máu và nguy cơ tim mạch.