Thuốc tim mạch và thuốc hạ huyết áp

Thuốc tim mạch và thuốc hạ huyết áp là các nhóm thuốc tác động lên tim, mạch máu và các hệ thống điều hòa chúng để điều chỉnh cung lượng tim, trương lực mạch máu, cân bằng dịch và hoạt động điện. Chúng được phân loại theo cơ chế — phong tỏa thụ thể adrenergic, ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, phong tỏa kênh calci và lợi tiểu — mỗi loại làm giảm huyết áp hoặc điều chỉnh rối loạn chức năng tim thông qua một con đường riêng biệt.

Definition

Thuốc tim mạch và thuốc hạ huyết áp là các nhóm thuốc làm thay đổi chức năng tim, trương lực mạch máu và điều hòa huyết áp bằng cách tác động lên các thụ thể adrenergic, hệ renin-angiotensin-aldosterone, kênh calci hoặc quá trình xử lý natri ở thận, và được phân loại theo các cơ chế tác dụng này.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nhóm cơ chế chính của thuốc tim mạch và thuốc hạ huyết áp, các thụ thể, enzyme, kênh và chất vận chuyển mà chúng nhắm đến, cũng như các hệ thống sinh lý mà chúng điều hòa. Nó coi các tác nhân này là các nhóm dược lý trong khuôn khổ các nhóm thuốc chính; đây là tài liệu tham khảo và giáo dục, mô tả cách các nhóm thuốc hoạt động chứ không phải cách kê đơn, và không đưa ra lời khuyên về liều lượng hoặc lựa chọn điều trị.

Core questions

• Các nhóm thuốc hạ huyết áp chính làm giảm huyết áp thông qua các con đường sinh lý khác nhau như thế nào?
• Hệ thần kinh tự chủ và hệ renin-angiotensin-aldosterone đóng vai trò gì như các mục tiêu thuốc?
• Thuốc chẹn kênh calci và thuốc lợi tiểu khác biệt về cơ chế như thế nào so với các tác nhân nhắm mục tiêu thụ thể và enzyme?
• Tại sao việc kết hợp các nhóm thuốc với cơ chế bổ sung lại là nền tảng của nhiều liệu pháp dược lý tim mạch?

Key concepts

• Phong tỏa thụ thể adrenergic (thuốc chẹn beta)
• Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin)
• Phong tỏa kênh calci
• Thuốc lợi tiểu và xử lý natri ở thận
• Trương lực mạch máu và sức cản ngoại vi
• Cung lượng tim, tiền tải và hậu tải
• Liệu pháp kết hợp theo cơ chế bổ sung

Key theories

Hệ renin-angiotensin-aldosterone như một mục tiêu điều trị

Hệ renin-angiotensin-aldosterone điều hòa trương lực mạch máu, cân bằng natri và tái cấu trúc tim, vì vậy việc ức chế nó về mặt dược lý — thông qua ức chế men chuyển hoặc phong tỏa thụ thể angiotensin — làm giảm huyết áp và điều chỉnh sinh lý bệnh tim mạch, khiến con đường này trở thành một trong những mục tiêu xác định của nhóm thuốc.

Mechanisms

Các nhóm thuốc tim mạch tác động vào các điểm kiểm soát riêng biệt của quá trình điều hòa tuần hoàn. Thuốc đối kháng beta-adrenergic phong tỏa kích thích giao cảm của tim, làm giảm nhịp tim và sức co bóp, đồng thời ức chế giải phóng renin. Các tác nhân tác động lên hệ renin-angiotensin-aldosterone — thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (angiotensin-receptor blockers) — làm giảm co mạch do angiotensin-II gây ra và giữ natri do aldosterone thúc đẩy, làm giảm trương lực mạch máu và điều chỉnh tái cấu trúc tim. Thuốc chẹn kênh calci ức chế các kênh calci loại L phụ thuộc điện áp trong cơ trơn mạch máu và cơ tim, tạo ra giãn mạch và, đối với một số tác nhân, làm giảm sức co bóp và dẫn truyền. Thuốc lợi tiểu tác động lên các chất vận chuyển ở ống thận để tăng bài tiết natri và nước, làm giảm thể tích tuần hoàn. Các cơ chế bổ sung này giải thích tại sao các nhóm thuốc thường được kết hợp để kiểm soát huyết áp và điều trị bệnh tim.

Clinical relevance

Vì mỗi nhóm thuốc làm giảm huyết áp hoặc thay đổi chức năng tim thông qua một cơ chế xác định, việc hiểu các nhóm thuốc là trọng tâm để đánh giá bằng chứng tim mạch và để giảng dạy cách kết hợp các tác nhân bổ sung. Mục này mô tả các cơ chế của các nhóm thuốc như một khuôn khổ tham chiếu và không cung cấp hướng dẫn lựa chọn thuốc, liều lượng hoặc điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Tăng huyết áp là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh phổ biến nhất trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến khoảng một phần tư dân số trưởng thành theo ước tính đầu những năm 2000, điều này khiến các nhóm thuốc hạ huyết áp trở thành một trong những nhóm thuốc được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi nhất.

Evidence & guidelines

Phân loại cơ chế của các tác nhân tim mạch được thiết lập trong các sách giáo khoa dược lý tiêu chuẩn, và việc sử dụng so sánh của chúng trong tăng huyết áp được đề cập trong các hướng dẫn lâm sàng chính như hướng dẫn ESC/ESH 2018; gánh nặng dân số được ghi nhận trong các phân tích như của Kearney et al. (2005). Các khuyến nghị cụ thể theo chỉ định nằm ngoài mục tham khảo này.

History

Dược lý tim mạch đã được chuyển đổi vào giữa thế kỷ XX: thuốc lợi tiểu thiazide bắt đầu được sử dụng vào cuối những năm 1950, việc James Black giới thiệu thuốc đối kháng beta-adrenergic vào những năm 1960 đã thiết lập liệu pháp tim mạch nhắm mục tiêu thụ thể, và việc làm sáng tỏ hệ renin-angiotensin-aldosterone đã dẫn đến thuốc ức chế men chuyển và sau đó là thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn kênh calci ra đời sau đó, hoàn thiện các nhóm cơ chế chính hiện đang được sử dụng để quản lý tăng huyết áp và bệnh tim.

Debates

Cách sắp xếp và kết hợp các nhóm thuốc hạ huyết áp

Các hướng dẫn và thử nghiệm tiếp tục tinh chỉnh những nhóm thuốc nào nên được sử dụng trước và cách chúng nên được kết hợp cho các nhóm bệnh nhân khác nhau, phản ánh bằng chứng đang phát triển về kết quả chứ không phải một hệ thống phân cấp cố định duy nhất.

Key figures

• James Black
• John Vane
• Robert Furchgott

Seminal works

• te-riet-2015
• williams-2018
• kearney-2005

Frequently asked questions

Tại sao có nhiều nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau như vậy?

Huyết áp được điều hòa bởi một số hệ thống tương tác — hệ thần kinh tự chủ, hệ renin-angiotensin-aldosterone, cơ trơn mạch máu và thận — vì vậy các nhóm thuốc riêng biệt nhắm mục tiêu vào các điểm khác nhau trong các hệ thống này, và các cơ chế bổ sung có thể được kết hợp.

Hệ renin-angiotensin-aldosterone là gì và tại sao nó là một mục tiêu thuốc?

Đây là một chuỗi hormone kiểm soát trương lực mạch máu, cân bằng natri và tái cấu trúc tim; việc ức chế nó bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin làm giảm huyết áp và điều chỉnh sinh lý bệnh tim mạch, đó là lý do tại sao nó là một mục tiêu trung tâm của nhóm thuốc.