Chấn thương bụng và khung chậu

Chấn thương bụng và khung chậu là tổn thương các cơ quan trong ổ bụng và khung chậu – các tạng đặc, tạng rỗng, các cấu trúc mạch máu và vòng xương chậu. Vì phần lớn các tổn thương này nằm ẩn bên trong các khoang cơ thể, tình trạng xuất huyết và tổn thương nội tạng có thể đáng kể trước khi biểu hiện ra bên ngoài, do đó việc dự đoán dựa trên cơ chế chấn thương và đánh giá có cấu trúc là rất quan trọng.

Definition

Chấn thương bụng và khung chậu là tổn thương cơ học đối với các cơ quan trong ổ bụng và khung chậu, hệ thống mạch máu phúc mạc và sau phúc mạc, và vòng xương chậu, do lực tác động cùn hoặc xuyên thấu gây ra và có khả năng dẫn đến xuất huyết kín và tổn thương nội tạng.

Scope

Chủ đề này bao gồm các cơ chế chấn thương bụng và khung chậu do vật tù và vật sắc nhọn, sự khác biệt giữa chấn thương tạng đặc (lách, gan, thận) và chấn thương tạng rỗng, và vấn đề đặc biệt của đứt gãy vòng chậu với khả năng xuất huyết sau phúc mạc nghiêm trọng. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục về các dạng chấn thương và không cung cấp các phác đồ quản lý.

Core questions

• Cơ chế chấn thương do vật tù và vật sắc nhọn gây tổn thương các tạng đặc, tạng rỗng và cấu trúc khung chậu khác nhau như thế nào?
• Tại sao xuất huyết ổ bụng và khung chậu thường khó phát hiện?
• Điều gì khiến đứt gãy vòng chậu trở thành nguồn chảy máu nghiêm trọng, khó kiểm soát?
• Sự khác biệt giữa chấn thương tạng đặc và tạng rỗng định hình việc đánh giá như thế nào?

Key concepts

• Chấn thương tạng đặc (lách, gan, thận)
• Tổn thương tạng rỗng và mạc treo
• Đứt gãy vòng chậu
• Xuất huyết sau phúc mạc
• Chảy máu trong ổ bụng kín đáo
• Phân loại mức độ tổn thương tạng (thang điểm AAST)
• Khoang phúc mạc so với khoang sau phúc mạc
• Chỉ số nghi ngờ dựa trên cơ chế chấn thương

Mechanisms

Lực tác động cùn nén và làm giảm tốc độ các cơ quan trong ổ bụng: lách và gan, là các tạng đặc và một phần cố định, bị rách hoặc vỡ, trong khi lực cắt tại mạc treo và sự tăng đột ngột áp lực trong lòng ruột có thể làm vỡ các tạng rỗng. Tổn thương tạng đặc thường gây chảy máu, trong khi tổn thương tạng rỗng giải phóng các chất trong ruột và có thể biểu hiện chậm hơn. Lực xuyên thấu làm tổn thương bất kỳ cấu trúc nào nằm trên đường đi của nó. Ở khung chậu, lực tác động mạnh làm đứt gãy vòng xương và làm rách đám rối tĩnh mạch phong phú cùng các nhánh động mạch của khoang sau phúc mạc, gây xuất huyết vào một không gian khó cầm máu và kiểm soát. Phần lớn lượng máu chảy này bị che giấu trong các khoang phúc mạc và sau phúc mạc, do đó lượng máu mất có thể lớn trước khi biểu hiện rõ ràng ra bên ngoài.

Clinical relevance

Chấn thương bụng và khung chậu là những nguyên nhân quan trọng gây xuất huyết do chấn thương và tử vong, và xu hướng tiềm ẩn của chúng giải thích sự phụ thuộc vào cơ chế, khám xét có cấu trúc và chẩn đoán hình ảnh để phát hiện. Mục này mô tả các dạng chấn thương để tham khảo và giáo dục và không phải là hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Chấn thương bụng do vật tù thường xảy ra sau các vụ tai nạn giao thông đường bộ và ngã, với lách và gan là những tạng đặc bị tổn thương thường xuyên nhất, trong khi chấn thương bụng do vật sắc nhọn phản ánh các mô hình bạo lực tại địa phương. Chấn thương vòng chậu năng lượng cao, mặc dù ít phổ biến hơn, nhưng mang nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng không cân xứng và góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong sớm ở những người bị ảnh hưởng.

Evidence & guidelines

Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới đã công bố các phân loại và hướng dẫn cho chấn thương lách (Coccolini, 2017), gan (Coccolini, 2016) và khung chậu (Coccolini, 2017), phân loại mức độ tổn thương và định hướng lựa chọn giữa các chiến lược phẫu thuật và không phẫu thuật. Hướng dẫn chảy máu do chấn thương của Châu Âu (Spahn, 2013) đề cập đến tình trạng xuất huyết và rối loạn đông máu thường gặp trong các chấn thương này, và việc chấm điểm giải phẫu (Baker, 1974) đặt chúng trong mức độ nghiêm trọng tổng thể của chấn thương.

History

Việc quản lý chấn thương tạng đặc trong ổ bụng đã thay đổi trong cuối thế kỷ XX từ phẫu thuật thường quy sang quản lý không phẫu thuật chọn lọc cho những bệnh nhân ổn định, được hỗ trợ bởi chẩn đoán hình ảnh cải tiến và phân loại mức độ tổn thương tạng. Việc công nhận khung chậu là một nguồn xuất huyết sau phúc mạc đe dọa tính mạng riêng biệt, và sự phát triển của các hệ thống phân loại có cấu trúc, đã tinh chỉnh cách mô tả và nghiên cứu các chấn thương này.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Tại sao chảy máu ổ bụng thường khó phát hiện sớm?

Máu và các cơ quan bị tổn thương nằm trong các khoang phúc mạc và sau phúc mạc, do đó xuất huyết đáng kể có thể tích tụ trước khi tạo ra các dấu hiệu bên ngoài rõ ràng, đó là lý do tại sao cơ chế, khám xét có cấu trúc và chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để tìm kiếm.

Điều gì khiến gãy xương chậu trở thành một mối lo ngại đặc biệt về chảy máu?

Sự đứt gãy vòng chậu do năng lượng cao có thể làm rách đám rối tĩnh mạch rộng lớn và các nhánh động mạch trong khoang sau phúc mạc, một không gian khó cầm máu tự nhiên, do đó lượng máu mất có thể lớn và khó kiểm soát.