Ekip Çalışması ve İletişim
Modern sağlık hizmetlerinin çoğu ekipler tarafından sunulmaktadır ve bu ekiplerin koordinasyon ve bilgi alışverişindeki aksaklıklar, olumsuz olaylara en sık katkıda bulunan faktörler arasında yer almaktadır. Ekip çalışması ve iletişim; klinisyenlerin güvenli bir şekilde birlikte çalışmasını sağlayan koordineli davranışları, paylaşılan zihinsel modelleri ve (devir teslimler, brifingler ve yapılandırılmış iletişim araçları dahil olmak üzere) bilgi alışverişini tanımlamaktadır.
Tanım
Sağlık hizmetlerinde ekip çalışması; klinisyenlerin iletişim, karşılıklı izleme ve paylaşılan zihinsel modeller aracılığıyla ortak hasta bakım hedeflerini takip ettiği koordineli, birbirine bağımlı bir faaliyettir; iletişim ise bu koordinasyonun sağlandığı bilgi alışverişidir.
Kapsam
Bu konu, zarar kaynağı olarak iletişim hatalarını, havacılık mürettebat kaynak yönetimi (crew resource management) prensiplerinden uyarlanmış yapılandırılmış iletişim ve ekip eğitimi müdahalelerini ve cerrahi güvenlik kontrol listeleri ile brifingler gibi araçları kapsamaktadır. Bu metin, ekip çalışmasının güvenlik için neden önemli olduğunu ve nasıl incelendiğini açıklayan bir referans niteliğinde olup, bir uygulama kılavuzu veya klinik tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- İletişim hataları olumsuz olaylara ne sıklıkla katkıda bulunmaktadır?
- Hangi davranışlar etkili klinik ekipleri etkisiz olanlardan ayırmaktadır?
- Ekip eğitimi programları ve yapılandırılmış araçlar ekip çalışmasını ve sonuçları iyileştirmekte midir?
- Kontrol listeleri ve brifingler yüksek riskli ortamlarda iletişimi nasıl değiştirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Kök neden olarak iletişim hatası
- Devir teslimler ve bakım geçişleri
- Yapılandırılmış iletişim araçları (örn. brifingler, geri okuma)
- Cerrahi güvenlik kontrol listesi
- Paylaşılan zihinsel modeller ve karşılıklı izleme
- Sesini yükseltme ve otorite hiyerarşisi (authority gradient)
- Ekip eğitimi
Temel kuramlar
- Crew resource management transfer
- Havacılıktan elde edilen (hataların hiyerarşiyi düzleştirerek, sesini yükseltmeyi teşvik ederek ve yapılandırılmış iletişim kullanarak azaltıldığına dair) bilgiler, ekip çalışması becerilerinin öğrenilebilir ve yüksek riskli alanlar arasında aktarılabilir olduğu varsayımıyla sağlık hizmetleri ekip eğitimine uyarlanmıştır.
- Systems approach to error
- Reason'ın modeli, iletişim ve koordinasyon hatalarını daha geniş bir sistem içindeki gizli ve aktif koşullar olarak ele almaktadır; ekip çalışmasını iyileştirmek, gizli zayıflıkların zarara yol açmasını önleyen savunmaları güçlendirmektedir.
Mekanizmalar
Etkili ekipler, paylaşılan zihinsel modelleri sürdürmekte, birbirlerinin performansını izlemekte ve geçiş noktalarında açıkça iletişim kurmaktadır; böylece devir teslimler sırasında bilgi kaybı yaşanmamakta ve endişeler zarara dönüşmeden önce dile getirilmektedir. Yapılandırılmış araçlar bu davranışları resmileştirmektedir: cerrahi güvenlik kontrol listesi, bir ekibi kesi öncesinde kimliği, prosedürü ve beklenen riskleri yüksek sesle doğrulamaya teşvik ederken, brifingler ve geri okuma (read-back) belirsizliği azaltmaktadır. Ekip eğitimi programları, bu becerileri öğretmek amacıyla havacılık mürettebat kaynak yönetiminden (crew resource management) yararlanmakta ve astların güvenlik endişelerini dile getirmesini engelleyen keskin otorite hiyerarşilerini (authority gradients) düzleştirmeyi hedeflemektedir. Reason'ın sistemler çerçevesi (systems framework) içinde, bu müdahaleler hataya karşı insan savunmalarını güçlendirmektedir.
Klinik önem
Ekip çalışması ve iletişim, birden fazla kişi tarafından bakımın sunulduğu her klinik ortamda güvenliği şekillendirmektedir ve kontrol listeleri ile standartlaştırılmış devir teslimler gibi yapılandırılmış araçlar, kuruluşların güvenli koordinasyonu tanımlama biçimlerinin bir parçasıdır. Bu madde, kavramı ve etrafındaki kanıtları açıklamaktadır; bireysel bir ekibin nasıl yönetilmesi gerektiğini veya belirli bir hastanın nasıl tedavi edilmesi gerektiğini reçete etmemektedir.
Epidemiyoloji
İletişim aksaklıkları, olumsuz olay analizlerinde önde gelen katkıda bulunan faktörler arasında defalarca tespit edilmekte olup, bu durum 2000 tarihli 'To Err Is Human' raporuyla vurgulanmıştır. Sekiz farklı merkezde yapılan geniş çaplı çok merkezli bir hastane çalışması, cerrahi güvenlik kontrol listesinin uygulanmasının komplikasyon ve ölüm oranlarında ölçülebilir düşüşlerle ilişkili olduğunu bulmuştur; ancak gözlemsel, öncesi-sonrası tasarım nedensel yorumu sınırlamaktadır. Kesitsel araştırmalar, hiyerarşiye ve sesini yükseltmeye yönelik tutumlarda meslek grupları arasında farklılıklar olduğunu belgelemiştir.
Tarihçe
Sağlık hizmetleri, 2000 tarihli 'To Err Is Human' raporunun sistemik hatalara dikkat çekmesinin ardından havacılıktan ekip çalışması ve iletişim modellerini ödünç almıştır. Sexton ve arkadaşlarının 2000 yılındaki araştırması tıp ve havacılıktaki tutumları karşılaştırmış, mürettebat kaynak yönetimi (crew resource management) fikirleri ekip eğitimi müfredatlarına dönüştürülmüş ve Dünya Sağlık Örgütü'nün 2009 yılında Haynes ve arkadaşları tarafından değerlendirilen cerrahi güvenlik kontrol listesi, sembolik bir yapılandırılmış iletişim müdahalesi haline gelmiştir.
Tartışmalar
- Kontrol listeleri ve ekip eğitiminin etkileri ne kadar büyük ve kalıcıdır?
- Cerrahi kontrol listeleri için başlangıçtaki çok merkezli sonuçlar dikkat çekiciydi, ancak daha sonraki uygulama çalışmaları daha küçük veya hiç etki göstermemiş, bu da sonuçların yalnızca araca değil, araçların nasıl ve ne kadar samimi bir şekilde benimsendiğine büyük ölçüde bağlı olduğunu düşündürmektedir.
Öne çıkan isimler
- J. Bryan Sexton
- Robert Helmreich
- Atul Gawande
- Sallie Weaver
- James Reason
İlgili konular
Temel eserler
- sexton-2000
- haynes-2009
- weaver-2014
Sıkça sorulan sorular
- İletişim neden hasta güvenliği sorunu olarak kabul edilmektedir?
- Devir teslimler, talimatlar ve ekip etkileşimleri sırasında kaybolan veya çarpıtılan bilgiler, olumsuz olaylara tekrar eden bir katkıda bulunan faktördür; bu nedenle yapılandırılmış iletişim ve ekip çalışması, zarara karşı savunma olarak ele alınmaktadır.
- Cerrahi güvenlik kontrol listeleri gerçekten sonuçları iyileştirmekte midir?
- Erken dönemde yapılan çok merkezli bir hastane çalışması, kontrol listesi kullanımını daha düşük komplikasyon ve ölüm oranlarıyla ilişkilendirmiştir, ancak daha sonraki uygulama çalışmaları daha küçük veya hiç etki bulamamış, bu da faydanın yalnızca kontrol listesine değil, samimi benimsemeye güçlü bir şekilde bağlı olduğunu göstermektedir.