Osteomiyelit ve Nekrotik Kemik Komplikasyonları
Çenelerin osteomiyeliti, medüller ve kortikal kemiğin iltihaplanması olup, çoğunlukla yayılan odontojenik bir enfeksiyondan kaynaklanmaktadır ve kronikleşerek reaktif yeni kemik (involukrum) içinde ölü kemik (sekestrum) üretebilmektedir. Klasik enfektif osteomiyelitin yanı sıra, çeneler, kökeni birincil olarak enfektif olmayan nekrotik kemik durumlarına maruz kalmaktadır: baş ve boyun ışınlaması sonrası osteoradyonekroz ve antiresorptif veya anti-anjiyojenik tedavi sonrası ilaçla ilişkili osteonekroz. Bu konu, söz konusu durumları birbirinden ayırmaktadır.
Tanım
Çene osteomiyeliti, çene kemiği iliği ve korteksinin iltihaplı, genellikle enfektif bir süreci olup, sekestrumlar oluşturabilmekte ve kronikleşebilmektedir; nekrotik kemik komplikasyonları (osteoradyonekroz, ilaçla ilişkili osteonekroz), birincil enfeksiyondan ziyade, esas olarak bozulmuş kemik vaskülaritesi veya döngüsünden kaynaklanan, açıkta kalmış, canlılığını yitirmiş kemiktir.
Kapsam
Konu, çenelerin enfektif osteomiyelitini (akut ve kronik) ve başlıca nekrotik kemik komplikasyonlarını (osteoradyonekroz ve çenelerin ilaçla ilişkili osteonekrozu) kapsamaktadır. Patofizyoloji ve sınıflandırmayı tanımlamakta olup, evrelemeye dayalı tedavi, hiperbarik oksijen veya bireyler için cerrahi öneriler sunmamaktadır.
Temel sorular
- Odontojenik enfeksiyon çene osteomiyelitine nasıl yol açmaktadır?
- Akut osteomiyeliti kronik osteomiyelitten, süpüratif osteomiyeliti ise sklerozan osteomiyelitten ayıran nedir?
- Osteoradyonekroz ve ilaçla ilişkili osteonekroz, enfektif osteomiyelitten nasıl farklılaşmaktadır?
- Sekestrum ve involukrumun kronik çene osteomiyelitindeki rolü nedir?
Anahtar kavramlar
- Akut ve kronik osteomiyelit
- Süpüratif ve sklerozan osteomiyelit
- Sekestrum ve involukrum
- Medüller kemik enfeksiyonu ve iskemi
- Osteoradyonekroz
- Çenelerin ilaçla ilişkili osteonekrozu (MRONJ)
- Hipovasküler-hiposellüler-hipoksik doku
Mekanizmalar
Enfektif osteomiyelit genellikle odontojenik enfeksiyonun medüller boşluklara girmesiyle başlamaktadır; inflamatuar eksüda intramedüller basıncı artırmakta, damarları sıkıştırıp tromboze etmekte ve kemik segmentlerini iskemik ve nekrotik hale getirmektedir. Nekrotik kemik bir sekestrum olarak ayrılırken, periost reaktif yeni kemik (involukrum) oluşturmaktadır ve süreç kronik süpüratif veya yoğun kemik reaksiyonu ile sklerozan osteomiyelit olarak devam edebilmektedir (Baltensperger & Eyrich, 2009). Osteoradyonekroz farklı bir yol izlemektedir: ışınlama, kendini sürdürme veya onarma yeteneği olmayan hipovasküler, hiposellüler, hipoksik kemik üretmekte, böylece küçük travmalar iyileşmeyen kemiği açığa çıkarabilmektedir; bu model Marx (1983) tarafından ifade edilmiştir. Çenelerin ilaçla ilişkili osteonekrozu, kemik döngüsünü ve kan akışını baskılayan antiresorptif (bisphosphonate, denosumab) ve anti-anjiyojenik ajanlarla ilişkilidir ve bu durum, ikincil olarak enfekte olabilen açıkta kalmış, canlılığını yitirmiş çene kemiğine yol açmaktadır (Ruggiero, 2022).
Klinik önem
Bu kemik rahatsızlıkları diş hekimliği, onkoloji ve enfeksiyon hastalıkları arasındaki kesişim noktasında yer almaktadır ve enfektif osteomiyeliti radyasyon veya ilaç kaynaklı nekrozdan ayırt etmek, çene kemiği hastalıkları literatürünü yorumlamak için temeldir. Bu madde, patofizyoloji ve sınıflandırma üzerine açıklayıcı bir referanstır; evrelemeye dayalı veya kişiselleştirilmiş yönetim sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Çenelerin akut enfektif osteomiyeliti, diş bakımı ve antibiyotiklerin erişilebilir olduğu yerlerde nadir hale gelmiştir ve mandibulayı maksilladan çok daha fazla etkilemektedir, çünkü mandibulanın kemiği daha yoğun ve daha az vaskülerdir. Osteoradyonekroz, baş ve boyun radyoterapisi sonrası hastaların az bir kısmında görülmekte olup, risk doz ve dental durumla ilişkilidir; ilaçla ilişkili osteonekroz ise genel olarak nispeten nadir olmakla birlikte, yüksek doz intravenöz antiresorptif kullanan onkoloji hastalarında, osteoporoz için düşük doz tedavi alanlara göre daha sık görülmektedir (Ruggiero, 2022).
Tarihçe
Çene osteomiyeliti, antibiyotik öncesi dönemde dental enfeksiyonun korkulan, sıklıkla şekil bozucu bir komplikasyonuydu ve akut, kronik süpüratif ve sklerozan formlara ayrılması yirminci yüzyıl boyunca olgunlaşmıştır. Marx'ın 1983'teki osteoradyonekrozu ışınlanmış kemiğin basit bir enfeksiyonu yerine hipovasküler-hiposellüler-hipoksik bir doku problemi olarak yeniden kavramsallaştırması, bu durumu yeniden çerçevelemiştir. 2000'li yıllarda antiresorptif ve anti-anjiyojenik ilaçlarla ilişkili osteonekrozun tanınması, ardışık pozisyon bildirgelerinde kodifiye edilen ayrı, ilaçla ilişkili bir kategori eklemiştir.
Tartışmalar
- Osteoradyonekroz birincil olarak bir enfeksiyon mudur yoksa vasküler doku yetmezliği midir?
- Marx'ın hipovasküler-hiposellüler-hipoksik modeli, osteoradyonekrozu kemiğin birincil enfeksiyonu yerine, ışınlanmış, yetersiz perfüze olmuş kemiğin bir problemi olarak yeniden tanımlamıştır; bu yeniden çerçeveleme, durumun nasıl kavramsallaştırıldığını ve tartışıldığını şekillendirmiştir.
Öne çıkan isimler
- Robert E. Marx
- Salvatore L. Ruggiero
- Marc M. Baltensperger
İlgili konular
Temel eserler
- marx-1983
- ruggiero-2022
- baltensperger-2009
Sıkça sorulan sorular
- Çene osteomiyeliti neden maksilladan çok mandibulayı etkilemektedir?
- Mandibula, nispeten sınırlı kan akışına sahip daha yoğun, daha kompakt bir kemiğe sahiptir, bu nedenle enfeksiyon ve bunun sonucunda ortaya çıkan iskemi, daha iyi vaskülarize olmuş maksillaya göre orada daha kolay yerleşmekte ve sürdürülmektedir.
- Çenelerin ilaçla ilişkili osteonekrozu, enfektif osteomiyelitten nasıl farklıdır?
- İlaçla ilişkili osteonekroz, kemik döngüsünü ve vaskülaritesini baskılayan antiresorptif veya anti-anjiyojenik ilaçlarla ilişkili, açıkta kalmış, canlılığını yitirmiş çene kemiğidir; enfeksiyon ikincil olabilirken, klasik osteomiyelit kemiğin birincil olarak enfektif bir iltihabıdır.