Miyokardiyal Koruma ve Kardiyopleji
Miyokardiyal koruma, kalp cerrahisi sırasında koroner kan akımı kesintiye uğradığında kalp kasında meydana gelebilecek hasarı sınırlamak amacıyla kullanılan stratejiler bütünüdür. Bu stratejilerin merkezi yöntemi kardiyoplejidir: genellikle potasyum açısından zengin bir solüsyonla kalbin diyastolde durdurulması ve metabolik talebinin keskin bir şekilde düşürülmesi yoluyla gerçekleştirilen, kasıtlı ve geri dönüşümlü bir kalp durdurma işlemidir. Bu sayede miyokard, aortik kros-klemp (aortun klemplenmesi) süresince oluşan iskemik döneme tahammül edebilmektedir.
Tanım
Kardiyopleji, kalp cerrahisi sırasında aort kros-klemp altındayken miyokardiyal metabolik talebi azaltmak ve kası iskemik hasardan korumak amacıyla kullanılan, genellikle yüksek potasyumlu bir solüsyonla sağlanan, indüklenmiş, geri dönüşümlü bir elektromekanik kalp durdurma işlemidir.
Kapsam
Bu konu, durdurulmuş kalbin korunmasının gerekçesini, kardiyoplejik arrestin prensibini, başlıca solüsyon tiplerini (kristaloid ve kan bazlı) ve uygulama yolları ile sıcaklığını kapsamaktadır. Bu bir eğitim referansı olup, dozaj, formülasyonlar ve protokoller kasıtlı olarak atlanmıştır; klinik veya operatif bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Miyokard, kalp cerrahisi sırasında neden korunmaya ihtiyaç duymaktadır?
- Kardiyoplejik bir solüsyon kalbi nasıl durdurur ve metabolik talebini nasıl düşürür?
- Kristaloid kardiyoplejiyi kan kardiyoplejisinden ayıran nedir?
- Uygulama yolu ve sıcaklık, korumayı nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- İndüklenmiş geri dönüşümlü kalp durması
- Hiperkalemik diyastolik arrest
- Miyokardiyal oksijen talebinin azaltılması
- İskemi-reperfüzyon hasarı
- Kristaloid ve kan bazlı kardiyopleji
- Antegrad ve retrograd uygulama
- Soğuk ve sıcak kardiyopleji
Mekanizmalar
Aort kros-klemp altına alındığında, koroner perfüzyon durur ve atan miyokard enerji depolarını hızla tüketerek iskemik hasar biriktirir. Kardiyopleji, kalbi durdurarak bu durumu engellemektedir: yüksek potasyum konsantrasyonuna sahip bir solüsyon, miyosit membranını depolarize ederek kalbi diyastolik duruşta tutar ve kasılmanın metabolik maliyetini ortadan kaldırır. Sıcaklığın düşürülmesi (soğuk kardiyopleji) metabolik hızı daha da azaltırken, sıcak kardiyopleji arrest sırasında aerobik metabolizmayı sürdürmeyi hedeflemektedir. Solüsyonlar kristaloid veya kan bazlı olabilmektedir; kan bazlı solüsyonlar oksijen taşıma kapasitesi ve tamponlama özelliği eklemektedir. Bu solüsyonlar, aort kökü veya koroner ostialar aracılığıyla antegrad olarak veya antegrad akımın bozulduğu durumlarda koroner sinüs aracılığıyla retrograd olarak uygulanabilmektedir. Kros-klemp süresinin sonunda reperfüzyon, kan akımını yeniden başlatır ve reperfüzyon hasarını sınırlamak, koruma stratejisinin bir parçasıdır.
Klinik önem
Miyokardiyal koruma, bir operasyonun iskemik döneminden sonra kalbin fonksiyonunu ne kadar iyi toparlayacağını belirlemektedir ve bu kavramlar, kalp cerrahisi fizyolojisini anlamanın merkezinde yer almaktadır. Bu madde, koruma prensiplerini açıklamaktadır; solüsyonları, konsantrasyonları veya protokolleri belirtmemekte ve bireysel tedavi için bir temel oluşturmamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Bu alan, kardiyoplejinin Avrupa kökenlerinden ve St Thomas' Hospital solüsyonlarından Buckberg'in kan kardiyoplejisi geliştirmesine ve sıcak ile soğuk, antegrad ile retrograd uygulama denemelerine kadar onlarca yıllık deneysel ve klinik çalışmalara dayanmaktadır. Solüsyon tipi, sıcaklık ve uygulama yolu üzerine karşılaştırmalı çalışmalar devam etmekte olup, tüm koşullarda tek bir yaklaşımın evrensel olarak üstün kabul edildiği söylenememektedir.
Tarihçe
Kalbi cerrahi için durdurma fikri, yirminci yüzyılın ortalarındaki deneylere dayanmaktadır ve modern kardiyopleji, 1970'ler ve 1980'lerde Hearse, Braimbridge ve meslektaşları tarafından geliştirilen St Thomas' Hospital kardiyoplejik solüsyonları ile örneklendirilen kristaloid solüsyonlar üzerine yapılan Avrupa çalışmalarıyla olgunlaşmıştır. Buckberg'in kan kardiyoplejisini tanıtması ve ardından sıcak, soğuk, antegrad ve retrograd stratejilerin araştırılması, miyokardiyal korumanın güncel repertuvarını şekillendirmiştir.
Tartışmalar
- Kan bazlı ve kristaloid kardiyopleji
- Kan bazlı kardiyopleji oksijen taşıma kapasitesi ve tamponlama özelliği eklerken, kristaloid solüsyonlar daha basittir; göreceli fayda bağlama göre değişmekte olup, bu karşılaştırma miyokardiyal koruma alanında uzun süredir devam eden bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
- Sıcak ve soğuk ile aralıklı ve sürekli uygulama
- Kardiyoplejinin sıcaklığı ve zamanlaması, hipotermik metabolik baskılamayı sürdürülen aerobik metabolizma ve cerrahi alanın görünürlüğü ile dengelemektedir; aralıklı antegrad sıcak kan kardiyoplejisi gibi yaklaşımlar, rekabet eden stratejileri örneklemektedir.
Öne çıkan isimler
- Gerald Buckberg
- David Hearse
- Mark Braimbridge
- Antonio Maria Calafiore
İlgili konular
Temel eserler
- buckberg-1989
- braimbridge-1990
- chambers-1989
Sıkça sorulan sorular
- Kalp cerrahisi sırasında kalp neden kasıtlı olarak durdurulmaktadır?
- Kardiyoplejik bir solüsyonla kalbi diyastolde durdurmak, kasılmanın metabolik maliyetini ortadan kaldırır ve cerraha hareketsiz, kansız bir alan sağlayarak kasın kendi kan akımının kesildiği döneme tahammül etmesine olanak tanır.
- Kan bazlı ve kristaloid kardiyopleji arasındaki fark nedir?
- Kristaloid kardiyopleji tuz bazlı bir solüsyon iken, kan bazlı kardiyopleji durdurucu solüsyonu hastanın kanıyla karıştırarak oksijen taşıma kapasitesi ve tamponlama özelliği eklemektedir. Her ikisi de kullanılmaktadır; seçim cerrahın stratejisine ve klinik bağlama bağlıdır.