Akciğer Nakli Cerrahi Tekniği
Akciğer nakli, hastalıklı bir veya iki akciğerin donör akciğerlerle değiştirilmesi işlemidir ve her bir akciğer için bronş, pulmoner arter ve pulmoner venleri taşıyan sol atriyal manşet olmak üzere üç anastomozun yeniden oluşturulmasını içermektedir. Tek akciğer veya bilateral ardışık operasyon olarak gerçekleştirilebilmekte olup, son dönem akciğer hastalığı olan seçilmiş hastalar için başlıca cerrahi seçenek olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Akciğer nakli cerrahi tekniği, bir veya iki donör akciğerin, her bir akciğer için bronş (hava yolu), pulmoner arter ve pulmoner venleri içeren sol atriyal manşetin anastomoze edilmesiyle implante edilmesidir; bu işlem tek akciğer nakli veya bilateral ardışık nakil olarak gerçekleştirilmektedir.
Kapsam
Bu konu, tek akciğer ve bilateral ardışık implantasyon tekniklerini ve kullanılan cerrahi insizyonlarla birlikte üç akciğer anastomozunu kapsamaktadır. Donör akciğer temini ve korunması, alıcı seçimi, ex vivo akciğer perfüzyonu ve rejeksiyon konuları ilgili diğer başlıklarda ele alınmaktadır.
Temel sorular
- Her bir akciğeri implante etmek için hangi üç anastomoz gereklidir?
- Tek akciğer nakli, bilateral ardışık nakilden nasıl farklılık göstermektedir?
- Hangi cerrahi insizyonlar ve yaklaşımlar kullanılmaktadır?
- Kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal destek ne zaman kullanılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Bronşiyal anastomoz
- Pulmoner arter anastomozu
- Sol atriyal manşet (pulmoner ven) anastomozu
- Tek akciğer nakli
- Bilateral ardışık nakil
- Clamshell (transvers torakosternotomi) insizyonu
- İmplantasyon sırasında ekstrakorporeal destek
Mekanizmalar
Her bir donör akciğer üç anastomoz ile implante edilmektedir: hava yolunu yeniden sağlamak için bronş birleştirilir, pulmoner kan akışını yeniden sağlamak için pulmoner arter anastomoze edilir ve venöz dönüşü yeniden sağlamak için donör pulmoner venleri içeren sol atriyal manşet alıcının sol atriyumuna dikilmektedir. Tek akciğer nakli, genellikle posterolateral torakotomi yoluyla bir akciğerin implantasyonunu içerirken; bilateral ardışık nakil, sıklıkla transvers torakosternotomi (clamshell) insizyonu veya bilateral torakotomiler aracılığıyla her iki akciğerin sırayla implante edilmesini içermektedir; ikinci akciğer, ilk akciğer gaz değişimini desteklerken implante edilmektedir. Clamshell yaklaşımı, güvenilir sternal yeniden yaklaştırma gerektirmekte olup, bu tekniğin iyileşme ve göğüs duvarı stabilitesi üzerinde etkisi bulunmaktadır (keshavamurthy-2014). Alıcının tek akciğer ventilasyonunu veya pulmoner arterin klemplenmesini tolere edemediği durumlarda kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu kullanılabilmektedir (watson-dark-2012).
Klinik önem
Akciğer nakli, son dönem akciğer hastalığı olan seçilmiş hastalar için bir cerrahi seçenek olup, implantasyon tekniği hava yolu iyileşmesini, greft perfüzyonunu ve göğüs duvarı iyileşmesini etkilemektedir. Bu madde, operasyonu eğitim amaçlı bir referans olarak tanımlamakta olup, ameliyat talimatı veya kişiselleştirilmiş klinik rehberlik kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Bilateral ardışık nakil, süpüratif ve birçok fibrotik ve obstrüktif hastalık için yaygın olarak uygulanırken, tek akciğer nakli seçilmiş alıcılarda kullanılabilmektedir; seçim, altta yatan hastalığa ve alıcı faktörlerine bağlıdır (watson-dark-2012).
Kanıt ve kılavuzlar
Modern izole akciğer nakli, Reitz ve arkadaşlarının pulmoner vasküler hastalık için başarılı bir şekilde bildirdiği kombine kalp-akciğer naklinden gelişmiştir (reitz-1982). Çağdaş tek akciğer ve bilateral ardışık teknikler ile ekstrakorporeal desteğin kullanımı Watson ve Dark tarafından özetlenmekte (watson-dark-2012), clamshell insizyonu sonrası sternal kapatma gibi teknik hususlar ise operatif literatürde ele alınmaktadır (keshavamurthy-2014).
Tarihçe
James Hardy, ilk insan akciğer naklini 1963 yılında gerçekleştirmiştir, ancak kalıcı başarı daha sonraki gelişmeleri beklemiştir; Reitz ve arkadaşları 1981'de başarılı kombine kalp-akciğer naklini göstermiş (reitz-1982) ve Joel Cooper'ın grubu 1980'lerde izole akciğer nakli ile sürekli başarı elde etmiş, bunun ardından tek akciğer ve bilateral ardışık teknikler standart hale getirilmiştir (watson-dark-2012).
Tartışmalar
- Tek akciğer nakli ile bilateral akciğer nakli karşılaştırması
- Tek akciğer nakli daha az donör organ kullanmakta ve daha küçük bir operasyon gerektirmekte iken, bilateral nakil süpüratif hastalıklar için tercih edilmekte ve bazı endikasyonlarda dayanıklılık avantajları sunabilmektedir; optimal seçim altta yatan hastalığa bağlıdır ve klinik bir yargı olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- James Hardy
- Joel Cooper
- Bruce A. Reitz
İlgili konular
Temel eserler
- reitz-1982
Sıkça sorulan sorular
- Bir akciğer implante edilirken yapılan üç bağlantı nedir?
- Her bir akciğer için cerrah, bronşu (hava yolunu yeniden sağlamak için), pulmoner arteri (akciğere kan akışını yeniden sağlamak için) ve pulmoner venleri taşıyan sol atriyum manşetini (kalbe kan akışını yeniden sağlamak için) birleştirmektedir.
- Clamshell insizyonu nedir?
- Bu, göğsü geçen ve sternumu bölen yatay bir insizyon olan transvers torakosternotomidir; her iki plevral boşluğa geniş bir görüş alanı sağlamakta ve sıklıkla bilateral ardışık akciğer nakli için kullanılmaktadır.