İlaç Kaynaklı ve Glukokortikoid İlişkili Kemik Hastalığı
Bazı ilaçlar, bir yan etki olarak iskeleti zayıflatmakta ve kırılganlık kırığı riskini artırmaktadır. Açık ara en önemlisi, ilaç kaynaklı osteoporozun önde gelen nedeni olan glukokortikoid (steroid) tedavisidir. Glukokortikoidler romatoloji ve diğer alanlarda yaygın olarak kullanıldığından, neden oldukları kemik hasarı, tedavi ile iskelet sağlığının kesişim noktasında yinelenen bir endişe kaynağı olmaktadır.
Tanım
İlaç kaynaklı kemik hastalığı, ilaçların bir yan etki olarak neden olduğu kemik gücünün bozulmasıdır; en yaygın formu olan glukokortikoid kaynaklı osteoporoz ise glukokortikoidlerin kemik hücreleri üzerindeki etkisinden kaynaklanan iskelet kırılganlığıdır.
Kapsam
Bu madde, ilaçların — başta glukokortikoidler olmak üzere — kemiği nasıl bozduğunu, ilgili mekanizmaları, ortaya çıkan kırık riskinin zamanlamasını ve büyüklüğünü ve bu konuyu ele alan rehberliklerin varlığını kapsamaktadır. Kemik kaybıyla ilişkili diğer ilaçlar genel terimlerle belirtilmektedir. Bu madde referans-eğitim amaçlı olup reçete niteliği taşımamaktadır; herhangi bir ilacın başlanması, kesilmesi veya dozajı hakkında tavsiye vermemektedir.
Temel sorular
- Hangi ilaçlar kemiğe zarar verebilmektedir?
- Glukokortikoidler iskelete hücresel düzeyde nasıl zarar vermektedir?
- Glukokortikoidlere başlandıktan sonra kırık riski ne kadar hızlı artmaktadır?
- Kırıklar, kemik yoğunluğu belirgin şekilde düşmeden önce neden meydana gelebilmektedir?
- Glukokortikoid kaynaklı osteoporoz için hangi rehberlikler bulunmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Glukokortikoid kaynaklı osteoporoz
- Osteoblast ve osteosit apoptozu
- Baskılanmış kemik oluşumu
- Kırık riskinde erken artış
- Doza ve süreye bağımlılık
- Sekonder osteoporoz
- Kemiği etkileyen diğer ilaçlar
Mekanizmalar
Glukokortikoidler kemiğe esas olarak kemik oluşumunu baskılayarak zarar vermektedir: osteoblastların oluşumunu engellemekte ve osteoblastlar ile osteositlerin apoptozunu teşvik ederek kemik oluşturan ve kemiği koruyan hücre ekibini azaltmaktadır (Weinstein et al., 1998). Ayrıca tedavinin erken dönemlerinde kemik rezorpsiyonunu geçici olarak artırmakta ve kalsiyum işlenmesini bozmaktadır. Net etki, tedavinin başlamasından kısa bir süre sonra başlayan hızlı kemik kaybı ve kemik kalitesinde bozulmadır (Weinstein, 2011). Diğer ilaç sınıfları, farklı yollarla — örneğin, seks hormonlarını baskılayan veya mineral işlenmesini değiştiren ajanlar aracılığıyla — kemik kaybıyla ilişkilendirilmektedir, ancak glukokortikoidler prototip olup en iyi karakterize edilmiş olanlardır.
Klinik önem
İlaç kaynaklı kemik hastalığı klinik olarak önemlidir, çünkü sorumlu ajanlar yaygındır ve ortaya çıkan kırıklar büyük ölçüde altta yatan hastalığın tek başına bir sonucu olmaktan ziyade tedavinin bir sonucudur. Bu örüntüyü tanımak, glukokortikoid tedavisi sırasında iskelet sağlığının neden izlendiğini açıklamaktadır. Bu madde, yalnızca referans amacıyla bu arka plan bilgisini sağlamakta olup ilaç kullanımı veya kırık önleme hakkında kişiselleştirilmiş tavsiye vermemektedir.
Epidemiyoloji
Oral glukokortikoid kullanımı, tedaviye başlandıktan kısa bir süre sonra artan ve kesildikten sonra azalan, doza bağımlı hızlı bir kırık riski artışı ile ilişkilendirilmektedir; özellikle omurga kırıkları etkilenmektedir (Van Staa et al., 2000). Dikkat çekici bir özellik, kırıkların postmenopozal osteoporozdan daha yüksek kemik yoğunluğu değerlerinde meydana gelebilmesidir; bu durum, glukokortikoidlerin kemik miktarı kadar kemik kalitesi üzerindeki etkisini de yansıtmaktadır (Weinstein, 2011).
Kanıt ve kılavuzlar
Mekanistik temel, glukokortikoidlerin kemik hücreleri üzerindeki etkilerine ilişkin laboratuvar çalışmalarına (Weinstein et al., 1998), epidemiyoloji büyük kohort analizlerine (Van Staa et al., 2000) ve yönetim ise Amerikan Romatoloji Koleji'nin glukokortikoid kaynaklı osteoporoz kılavuzu gibi özel rehberliklere dayanmaktadır (Buckley et al., 2017). Bu madde, belirli klinik önerileri tekrarlamadan bu kaynakları özetlemektedir.
Tarihçe
Kemik kaybı, kortikosteroid tedavisinin yirminci yüzyılın ortalarında klinik kullanıma girmesinden kısa bir süre sonra bir tehlike olarak tanınmıştır. 1990'lardaki hücresel çalışmalar, kemik oluşumunun baskılanmasını ve osteoblast ile osteosit apoptozunun indüklenmesini merkezi mekanizmalar olarak tanımlamış, daha sonra yapılan büyük farmakoepidemiyolojik çalışmalar ve özel kılavuzlar riski nicelendirmiş ve yönetimini çerçevelemiştir.
Öne çıkan isimler
- Robert S. Weinstein
- Stavros Manolagas
- Tjeerd-Pieter van Staa
- Cyrus Cooper
İlgili konular
Temel eserler
- weinstein-1998
- van-staa-2000
- weinstein-2011
Sıkça sorulan sorular
- Glukokortikoidler kemiğe neden özellikle zararlıdır?
- Osteoblastların oluşumunu azaltarak ve osteoblastlar ile osteositlerin ölümünü teşvik ederek kemik oluşumunu baskılamakta, aynı zamanda rezorpsiyonu geçici olarak artırmaktadırlar; bu nedenle kemik hızla kaybedilmekte ve kalitesi düşmektedir.
- Steroidlere başlandıktan sonra kırık riski ne kadar sürede artmaktadır?
- Büyük kohort verilerine göre, risk erken dönemde — oral glukokortikoidlere başlandıktan sonraki aylar içinde — doza bağımlı bir şekilde artmakta ve ilaç kesildikten sonra azalma eğilimi göstermektedir.
- Kemik yoğunluğu çok düşük olmasa bile kırıklar meydana gelebilir mi?
- Evet; glukokortikoidler kemik yoğunluğunun yanı sıra kemik kalitesini de bozmaktadır, bu nedenle kırılganlık kırıkları, postmenopozal osteoporozda osteoporotik olarak sınıflandırılmayacak yoğunluk değerlerinde meydana gelebilmektedir.