Dokümantasyon ve Klinik İletişim
Dokümantasyon ve klinik iletişim, hemşirelerin bakımı nasıl kaydettikleri ve sağlık kayıtları aracılığıyla ve bakım geçişlerindeki yapılandırılmış devir teslimler (handoff) yoluyla diğer klinisyenlere bilgiyi nasıl aktardıkları ile ilgilenmektedir. Doğru kayıtlar ve güvenilir devir teslimler, sürekliliği, yasal sorumluluğu ve hasta güvenliğini desteklemekte olup, bu iletişimdeki aksaklıklar bilinen bir hata kaynağı olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Dokümantasyon ve klinik iletişim, hasta değerlendirmesinin, bakımının ve yanıtının sağlık kaydına kaydedilmesi ile birlikte, özellikle devir teslimler (handoff) ve bakım geçişlerinde klinisyenler arasında klinik bilginin yapılandırılmış bir şekilde aktarılmasıdır.
Kapsam
Bu madde, hemşirelik dokümantasyonunun amaçlarını, doğru ve zamanında kayıt tutma ilkelerini, SBAR gibi yapılandırılmış devir teslim (handoff) ve iletişim araçlarının işlevini ve geçişlerdeki bilgi aktarımının hasta güvenliği açısından önemini kapsamaktadır. Bu, söz konusu ilkelere yönelik eğitsel bir referans olup, herhangi bir ortam için bir kayıt politikası veya prosedürel standart niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Hemşirelik dokümantasyonu hangi amaçlara hizmet etmektedir?
- Dokümantasyonu doğru, zamanında ve yasal açıdan geçerli kılan nedir?
- Yapılandırılmış devir teslim (handoff) araçları bilgi aktarımını nasıl iyileştirmeyi amaçlamaktadır?
- Bakım geçişleri neden bilinen bir hasta güvenliği riski taşımaktadır?
Anahtar kavramlar
- Hemşirelik kayıtları ve çizelgeleme
- Doğruluk, zamanındalık ve eksiksizlik
- Kaydın yasal ve hesap verebilirlik işlevleri
- Klinik devir teslim (handoff) ve el değiştirme
- SBAR (Durum-Arka Plan-Değerlendirme-Öneri)
- Standartlaştırılmış devir teslim (handoff) programları (örn. I-PASS)
- Bakım geçişleri
- Elektronik sağlık kayıtları
Mekanizmalar
Dokümantasyon, hastanın durumu ve bakımı hakkında paylaşılan, kalıcı bir kayıt oluşturarak sürekliliği, koordinasyonu ve hesap verebilirliği desteklerken, yapılandırılmış devir teslimler (handoff), sorumluluk klinisyenler arasında el değiştirdiğinde doğru bilginin güvenilir bir şekilde aktarılmasını amaçlamaktadır. Standardizasyonun eksiklikleri ve belirsizliği azaltabileceği düşünülmektedir: çok merkezli bir çalışmada, I-PASS devir teslim programının uygulanması, tıbbi hatalarda ve önlenebilir advers olaylarda azalma ile ilişkilendirilmiştir; cerrahide kontrol listesi tabanlı standardizasyon (Haynes ve arkadaşları) ise daha düşük morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiş olup, yapılandırılmış iletişimin güvenlik sonuçlarını nasıl etkileyebileceğini göstermektedir.
Klinik önem
Hemşireler sürekli olarak dokümantasyon yapmakta ve vardiya değişimi, transfer ve taburculuk gibi bilgi kaybının bakımı etkileyebileceği noktalarda devir teslimlere (handoff) katılmaktadır. Yetersiz devir teslim iletişimi, güvenlik kuruluşları tarafından ciddi olaylara (sentinel events) katkıda bulunan bir faktör olarak tanımlanmıştır. Bu madde, eğitsel referans amacıyla ilkeleri ve kanıtları açıklamakta olup, belirli bir kurum için dokümantasyon veya devir teslim prosedürleri belirlememektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Kanıtlar ve standartlar, hasta güvenliği araştırmalarından ve mesleki ve akreditasyon kuruluşlarından gelmektedir. I-PASS çok merkezli çalışması (Starmer ve arkadaşları, 2014) ve cerrahi kontrol listesi çalışması (Haynes ve arkadaşları, 2009), yapılandırılmış iletişim için sonuç kanıtları sunarken, The Joint Commission gibi kuruluşlar devir teslim (handoff) iletişimi ve dokümantasyon konusunda rehberlik yayımlamaktadır. Mesleki hemşirelik dernekleri dokümantasyon standartları yayımlamaktadır.
Tarihçe
Hemşirelik, uzun süredir hasta bakımı kayıtlarını tutmaktadır; ancak yirminci yüzyılın sonları ve yirmi birinci yüzyılın başları, araştırmaların geçişlerdeki iletişim aksaklıklarını zararla ilişkilendirmesiyle dokümantasyonun ve özellikle devir teslimin (handoff) hasta güvenliği açısından yeniden çerçevelenmesini beraberinde getirmiştir. SBAR gibi yapılandırılmış araçlar ve I-PASS gibi standartlaştırılmış programlar, elektronik sağlık kayıtlarının yaygınlaşmasıyla birlikte bilgi aktarımını daha güvenilir hale getirmek amacıyla geliştirilmiş ve yaygınlaştırılmıştır.
Tartışmalar
- Dokümantasyon ve devir teslim (handoff) ne ölçüde standartlaştırılmalıdır?
- Standartlaştırılmış araçlar ve şablonlar, daha az eksiklik ve artırılmış güvenlikle ilişkilendirilmektedir; ancak endişeler arasında dokümantasyon yükü, ileri kopyalama hataları ve nüans kaybı yer almaktadır; ne kadarının standartlaştırılacağı ve ne kadarının klinik yargıya ve anlatıya bırakılacağı tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Amy J. Starmer
- Christopher P. Landrigan
- Atul Gawande
İlgili konular
Temel eserler
- starmer-2014
- haynes-2009
Sıkça sorulan sorular
- SBAR nedir?
- SBAR, klinik bilginin özlü ve tutarlı bir şekilde aktarımını düzenlemek için kullanılan yapılandırılmış bir iletişim formatıdır (Durum, Arka Plan, Değerlendirme, Öneri); örneğin devir teslimler (handoff) sırasında veya bir hasta hakkındaki görüşmelerde kullanılmaktadır. Bu madde, SBAR'ı referans amacıyla tanımlamakta olup, zorunlu bir prosedür olarak sunmamaktadır.
- Devir teslim (handoff) iletişimi neden hasta güvenliği açısından bir endişe kaynağıdır?
- Sorumluluk ve bilgi, geçişlerde klinisyenler arasında el değiştirdiği için, eksiklikler veya belirsizlikler hatalara yol açabilmektedir; güvenlik kuruluşları yetersiz devir teslim (handoff) iletişimini ciddi olaylara katkıda bulunan bir faktör olarak işaretlemiş ve yapılandırılmış devir teslim programları daha az hatayla ilişkilendirilmiştir.