Değerlendirme Dokümantasyonu
Değerlendirme dokümantasyonu, değerlendirme bulgularının — yaşamsal belirtiler, öykü ve fizik muayene verileri — hasta kaydına doğru ve zamanında kaydedilmesidir. Açık dokümantasyon, değerlendirme verilerinin bakım ekibi arasında iletilmesini sağlamakta, bakımın sürekliliğini desteklemekte ve klinik, yasal ve kalite süreçlerinin dayandığı resmi kaydı sunmaktadır.
Tanım
Değerlendirme dokümantasyonu, değerlendirme bulgularının hasta kaydına doğru, eksiksiz, zamanında ve yapılandırılmış bir biçimde kaydedilmesidir; böylece bilgiler bakım ekibi için erişilebilir ve iletilebilir olmaktadır.
Kapsam
Bu konu, iyi hemşirelik dokümantasyonunun amacını ve niteliklerini, yaygın yapılandırılmış formatları, kağıt kayıtlardan elektronik kayıtlara geçişi ve dokümantasyon kalitesinin nasıl değerlendirildiğini kapsamaktadır. Bu, belirli bir hastanın kayıt altına alınması için bir prosedür kılavuzu değil, dokümantasyon ilkeleri üzerine bir referans ve eğitim materyalidir.
Temel sorular
- Değerlendirme bulgularını belgelemenin amacı nedir?
- Yüksek kaliteli dokümantasyonu hangi nitelikler karakterize etmektedir?
- Hemşirelik notlarını düzenlemek için hangi yapılandırılmış formatlar kullanılmaktadır?
- Dokümantasyon kalitesi nasıl değerlendirilmektedir ve elektronik kayıt bunu nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Hemşirelik kayıtları
- Doğruluk, eksiksizlik ve zamanındalık
- Yapılandırılmış not formatları (örn. SOAP, anlatısal)
- Problem odaklı tıbbi kayıt
- Elektronik sağlık kayıtları
- Dokümantasyon kalitesi ve denetimi
- Bakım sürekliliği ve iletişim
Mekanizmalar
Dokümantasyon, değerlendirme verilerini hasta kaydına kaydetmekte, böylece bulguların kalıcılığı sağlanmakta ve vardiyalar ile disiplinler arasında paylaşılabilmektedir. Yapılandırılmış formatlar — anlatısal notlar, problem odaklı kayıtlar ve Weed'in problem odaklı tıbbi kaydından türetilen SOAP (subjektif, objektif, değerlendirme, plan) gibi şemalar — bulguların nasıl kaydedildiğine tutarlılık getirmektedir (Weed, 1968). Kalite, doğruluk, eksiksizlik ve zamanındalık gibi niteliklere göre değerlendirilmekte ve denetim araçları ile gözden geçirme yöntemleri aracılığıyla ölçülmektedir (Wang, 2011). Kağıt tabanlı kayıtlardan elektronik sağlık kayıtlarına geçiş, verilerin girilme, alınma ve değerlendirilme şeklini değiştirmektedir.
Klinik önem
Dokümantasyon, değerlendirme verilerini ileriye taşıyan ve iletişimi, sürekliliği ve hesap verebilirliği destekleyen kalıcı bir kayıttır. Bir sistematik derleme, hemşirelik dokümantasyon kalitesinin genellikle doğruluk ve eksiksizlik gibi niteliklere göre değerlendirildiğini, ancak ölçüm yaklaşımlarının farklılık gösterdiğini bulmuştur (Wang, 2011). Bu madde, dokümantasyon ilkelerini ve kalitelerinin nasıl değerlendirildiğini açıklamaktadır; bireysel bir hasta için kayıt talimatı veya yerel kayıt tutma politikasının yerine geçmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Karma yöntemli bir sistematik derleme, hemşirelik dokümantasyon kalitesinin nasıl tanımlandığını ve değerlendirildiğini sentezlemiş, araçlar ve kriterlerdeki heterojenliği belirtmiştir (Wang, 2011). Problem odaklı tıbbi kayıt ve SOAP formatı Weed'e (1968) dayanmaktadır. Standart sağlık değerlendirme metinleri, değerlendirme bulgularının dokümantasyonunu tanımlamakta (Jarvis, 2020) ve temel değerlendirme becerileri üzerine yapılan konsensüs çalışmaları, dokümantasyonu veri toplamanın yanı sıra konumlandırmaktadır (Douglas, 2016).
Tarihçe
Lawrence Weed'in 1960'ların sonlarında problem odaklı tıbbi kaydı tanıtması, klinik dokümantasyonu yeniden şekillendirmiş ve yaygın olarak öğretilen SOAP not formatının ortaya çıkmasına neden olmuştur (Weed, 1968). Hemşirelik dokümantasyonu daha sonra kendi standartlarını ve denetim yöntemlerini geliştirmiş ve bu alan son zamanlarda elektronik sağlık kayıtlarının benimsenmesiyle dönüşüme uğramıştır.
İlgili konular
Temel eserler
- weed-1968
- wang-2011
Sıkça sorulan sorular
- Hemşirelik dokümantasyonunu yüksek kaliteli yapan nedir?
- Derlemeler genellikle doğruluk, eksiksizlik ve zamanındalık gibi niteliklere işaret etmektedir; ancak dokümantasyon kalitesini ölçmek için kullanılan araçlar önemli ölçüde farklılık göstermektedir.
- SOAP notu nedir?
- Lawrence Weed'in problem odaklı tıbbi kaydından türetilen, klinik dokümantasyonu düzenlemek için kullanılan yapılandırılmış bir not formatıdır — Subjektif, Objektif, Değerlendirme, Plan.