D-Dimer ve Fibrin Yıkım Ürünleri
D-dimer, çapraz bağlı fibrinin plazmin tarafından parçalanmasıyla salınan bir fibrin yıkım ürünüdür ve bu da onu aktif pıhtı oluşumu ve yıkımının biyokimyasal bir belirteci yapmaktadır. Akut kardiyovasküler ve göğüs ağrısı değerlendirmesi bağlamında, esas olarak venöz tromboembolizmi dışlamaya yardımcı olmak için kullanılmaktadır ve miyokardiyal hasar belirteci olmaktan ziyade bir koagülasyon analiti olarak kardiyak bölge biyobelirteçleri arasında yer almaktadır.
Tanım
D-dimer, plazmin çapraz bağlı fibrini parçaladığında oluşan en küçük karakteristik fragmandır; faktör XIIIa tarafından oluşturulan bir çapraz bağ ile bir arada tutulan iki D-alanı, onu stabilize pıhtının yıkımına özgü kılmaktadır ve koagülasyon ve fibrinolitik aktivitenin bir belirteci olarak immünoassay ile ölçülmektedir.
Kapsam
Bu konu, D-dimer'in koagülasyon ve fibrinolitik kaskat içindeki oluşumunu, ölçümünü ve yüksek duyarlılığına rağmen düşük özgüllüğünün temelini kapsamaktadır. D-dimer'i bir klinik biyokimya analiti olarak ele almaktadır; venöz tromboembolizmi dışlamadaki tanısal rolü, klinik bir protokol olarak sunulmaktan ziyade kanıt olarak tanımlanmaktadır.
Temel sorular
- D-dimer, koagülasyon ve fibrinolitik yollar içinde nasıl üretilmektedir?
- D-dimer, tromboz için neden yüksek duyarlılığa sahip ancak düşük özgüllüktedir?
- Akut pıhtıdan bağımsız olarak hangi fizyolojik ve patolojik durumlar D-dimer'i yükseltmektedir?
- D-dimer, tromboembolizmi doğrulamaktan ziyade dışlamak için neden esas olarak kullanılmaktadır?
- Yaş, D-dimer yorumlamasını nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Çapraz bağlı fibrin ve faktör XIIIa
- Plazmin aracılı fibrinoliz
- Spesifik bir çapraz bağlı fibrin fragmanı olarak D-dimer
- Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük
- Negatif prediktif değer ve dışlama mantığı
- Yaşa göre ayarlanmış eşikler
- Yükselmenin trombotik olmayan nedenleri
Mekanizmalar
Koagülasyon aktive edildiğinde, trombin fibrinojeni fibrin monomerlerine dönüştürmektedir; bunlar polimerize olmakta ve daha sonra aktive faktör XIII (faktör XIIIa) tarafından kovalent olarak çapraz bağlanarak stabil bir pıhtı oluşturmaktadır. Fibrinolitik sistem devreye girdiğinde, plazmin bu çapraz bağlı fibrini parçalamakta ve D-dimer'in — faktör XIIIa çapraz bağı ile birleşmiş iki D-alanı — karakteristik fragman olduğu yıkım ürünlerini salgılamaktadır. D-dimer, stabilize, çapraz bağlı fibrinden spesifik olarak türediği için, pıhtının hem oluştuğunu hem de parçalandığını göstermektedir. Konsantrasyonu, tromboz dahil ancak aynı zamanda inflamasyon, enfeksiyon, malignite, gebelik, cerrahi ve ilerleyen yaş gibi artmış koagülasyon ve fibrinoliz ile seyreden her durumda yükselmektedir; bu da ona yüksek duyarlılık ancak sınırlı özgüllük kazandırmaktadır. Bu kombinasyon, normal bir D-dimer'in negatif bir sonuç olarak en bilgilendirici olmasının, tromboembolizmi dışlamaya yardımcı olmasının, yükselmiş bir değerin ise non-spesifik olmasının nedenidir.
Klinik önem
D-dimer, uygun durumlarda venöz tromboembolizmi dışlamaya yardımcı olmak için en sık kullanılan koagülasyon belirtecidir ve duyarlı ancak non-spesifik olmasının nedenini anlamak, onu yorumlamanın merkezinde yer almaktadır. Bu giriş, biyokimyasını ve test özelliklerini kanıt olarak tanımlamaktadır; tanısal eşikler, test öncesi olasılık kuralları veya bireysel hastalar için tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
D-dimer konsantrasyonları yaşla birlikte ve gebelik, inflamasyon, malignite ve postoperatif durumda yükselmektedir; bu nedenle yaşa göre ayarlanmış eşikler ve komorbid durumların dikkate alınması, popülasyonlar genelinde yorumlanması için önemlidir.
Kanıt ve kılavuzlar
Şüphelenilen derin ven trombozunda D-dimer üzerine kohort kanıtları (Wells ve ark., 2003) ve venöz tromboembolizmi dışlamak için D-dimer'in sistematik bir derlemesi (Stein ve ark., 2004), onun duyarlı bir dışlama testi olarak rolünü ortaya koymaktadır; D-dimer, kardiyomiyosit hasarından ziyade koagülasyonu yansıttığı için, miyokardiyal hasar belirteçlerinden ayrımını yapmak amacıyla Dördüncü Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımı'na (Thygesen ve ark., 2018) atıf yapılmaktadır.
Tarihçe
Fibrin ve fibrinojen yıkım ürünleri, D-dimer'e özgü testler geliştirilmeden çok önce koagülasyon ve fibrinolitik aktivitenin göstergeleri olarak kabul edilmekteydi. D-dimer'in çapraz bağlı fibrine özgü bir fragman olarak tanımlanması ve bunun için kantitatif immünoassay'lerin geliştirilmesi, 1990'lardan itibaren onu esas olarak venöz tromboembolizmi dışlamak için kullanılan duyarlı bir test olarak yerleştirmiştir.
Tartışmalar
- D-dimer eşikleri yaşa göre ayarlanmalı mıdır?
- D-dimer yaşla birlikte yükseldiği için, sabit bir kesme noktası yaşlı yetişkinlerde özgüllüğünü kaybetmektedir; testin dışlama değerini korumak için yaşa göre ayarlanmış eşikler önerilmiştir ve yaş grupları arasındaki duyarlılık ve özgüllük dengesi aktif bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Philip S. Wells
- Paul D. Stein
İlgili konular
Temel eserler
- wells-2003
- stein-2004
Sıkça sorulan sorular
- D-dimer, pıhtıları doğrulamaktan ziyade dışlamak için neden kullanılmaktadır?
- D-dimer çok duyarlıdır, bu nedenle normal bir sonuç aktif pıhtı yıkımını olası kılmamakta ve tromboembolizmi dışlamaya yardımcı olmaktadır; ancak tromboz dışında birçok durum onu yükseltmektedir, bu nedenle yükselmiş bir değer non-spesifiktir ve tek başına bir pıhtıyı doğrulayamamaktadır.
- D-dimer, kalp kası hasarının bir belirteci midir?
- Hayır. D-dimer, kalp kası hücrelerinin hasarından ziyade koagülasyon ve fibrinolitik sistemin aktivasyonunu — fibrin pıhtısının oluşumu ve yıkımı — yansıtmaktadır; kardiyak biyobelirteç alanında yer alması, miyokardiyal nekrozu bildirdiği için değil, akut kardiyovasküler prezentasyonlarla ilgili olduğu içindir.