Kardiyak Troponinler ve Yüksek Duyarlılıklı Testler
Kardiyak troponinler, kardiyak kontraktil aparatın düzenleyici proteinleridir ve kandaki varlıkları, miyokardiyal hasarın mevcut en kardiyak-spesifik göstergesidir. Yüksek duyarlılıklı testler, artık bu proteinleri sağlıklı bireylerde bile bulunan konsantrasyonlarda ölçebilmekte, bu da troponini miyokardiyal hasar ve enfarktüsün biyokimyasal tanımının merkezindeki analit haline getirmektedir.
Tanım
Kardiyak troponinler, çizgili kaslarda kalsiyuma bağımlı aktin-miyozin etkileşimini düzenleyen troponin düzenleyici kompleksinin troponin I ve troponin T alt birimlerinin kardiyak-spesifik izoformlarıdır; dolaşıma salınmaları kardiyomiyosit hasarını yansıtmaktadır ve 99. persentil üst referans sınırına göre immünoassay (immünolojik test) ile kantifiye edilmektedirler.
Kapsam
Bu konu, kardiyak troponin kompleksinin moleküler biyolojisini, kardiyak troponin I ve kardiyak troponin T izoformlarını, miyokardiyal hasar sonrası salınım kinetiklerini, 99. persentil referans sınırını ve 'yüksek duyarlılık' teriminin analitik olarak ne anlama geldiğini kapsamaktadır. Troponin, bir klinik-biyokimya analiti olarak ele alınmaktadır; tanı algoritmaları ve dışlama protokolleri, klinik talimatlar olarak sunulmaktan ziyade kanıt olarak referans gösterilmektedir.
Temel sorular
- Yüksek duyarlılıklı bir troponin testini, önceki nesil bir testten ayıran nedir?
- Kardiyak troponin I ve troponin T, analitler olarak nasıl farklılık göstermektedir?
- Hasar tanımı neden tek bir değer yerine seri değişime dayanmaktadır?
- Koroner dışı hangi durumlar troponini yükseltir ve neden?
- 99. persentil referans sınırı, yükselme olarak neyin sayılacağını nasıl belirlemektedir?
Anahtar kavramlar
- Troponin kompleksi (TnC, TnI, TnT)
- Kardiyak troponin I (cTnI) ve troponin T (cTnT)
- 99. persentil üst referans sınırı
- Referans sınırındaki varyasyon katsayısı (analitik kesinliksizlik)
- Yüksek duyarlılıklı test (sağlıklı bireylerin çoğunda saptama)
- Salınım kinetiği ve seri örnekleme
- Delta (yükselme veya düşme) yorumu
- Kardiyak ve kardiyak dışı troponin yükselmesi
Mekanizmalar
Troponin, çizgili kasın ince filamentine bağlı üç alt birimli bir komplekstir (troponin C, troponin I, troponin T) ve burada kalsiyumla tetiklenen aktin-miyozin etkileşimini düzenlemektedir. Troponin I ve troponin T alt birimleri, farklı genler tarafından kodlanan kardiyak-spesifik izoformlara sahiptir, bu da kardiyak troponine doku özgüllüğünü kazandırmaktadır. Kardiyomiyositler hasar gördüğünde, troponin dolaşıma salınır — başlangıçta küçük bir sitozolik havuzdan, daha sonra yapısal havuzun degradasyonu (yıkımı) ile daha kalıcı olarak — saatlerden günlere kadar süren bir yükselme ve düşme paterni oluşturmaktadır. Kontraktil aparat havuzu büyük olduğundan ve klirens (temizlenme) nispeten yavaş olduğundan, troponin eski nekroz belirteçlerinden daha uzun süre saptanabilir kalmaktadır. Yüksek duyarlılıklı testler, saptama sınırını, sağlıklı bireylerin çoğunda troponini 99. persentilde kabul edilebilir bir kesinliksizlik (imprecision) ile kantifiye etmeye yetecek kadar düşürmektedir; bu da yorumu referans sınırına ve seri değişimlerin büyüklüğüne doğru kaydırmaktadır.
Klinik önem
Kardiyak troponin, Miyokard Enfarktüsünün Evrensel Tanımı'nın hasarın biyokimyasal tanımının merkezine yerleştirdiği analittir ve kinetiğini ve özgüllüğünü anlamak, kardiyak araştırmaları eleştirel bir şekilde yorumlamak için esastır. Bu madde, troponinin biyolojisini ve analitiklerini kanıt olarak tanımlamaktadır; bireysel hastalar için tanısal eşik değerleri, dışlama zamanlaması veya tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Troponin, akut bakımda en sık ölçülen analitler arasında yer almaktadır ve yüksek duyarlılıklı testler, genel popülasyonun büyük çoğunluğunda kantifiye edilebilir troponini saptamaktadır; bu nedenle popülasyon bazlı 99. persentil referans sınırları ve cinsiyete özgü sınırlar, yorumlanmasında merkezi bir öneme sahiptir.
Kanıt ve kılavuzlar
Dördüncü Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımı (Thygesen ve ark., 2018), miyokardiyal hasarı 99. persentil referans sınırının üzerindeki troponin ile, enfarktüsü ise iskemi ile birlikte olan hasar olarak tanımlamaktadır. Duyarlı ve yüksek duyarlılıklı testlerin kohort çalışmaları (Reichlin ve ark., 2009; Than ve ark., 2012) ve analitik karakterizasyonlar (Apple & Collinson, 2012), daha düşük saptama limitlerinin ölçümü nasıl değiştirdiğini açıklarken, uzman görüş birliği (Newby ve ark., 2012) yükselmelerin yorumlanmasını ele almaktadır.
Tarihçe
Kardiyak troponin testleri, 1990'larda klinik biyokimyaya girmiş ve kardiyak özgüllükleri nedeniyle kreatin kinaz-MB'yi tercih edilen nekroz belirteci olarak hızla yerinden etmiştir. Ardışık Miyokard Enfarktüsünün Evrensel Tanımı belgeleri, troponinin merkezi rolünü kodlamış ve 2010'ların başında yüksek duyarlılıklı testlerin piyasaya sürülmesi, düşük seviyeli yükselmelerin ve seri değişimlerin nasıl yorumlandığını yeniden şekillendirecek kadar saptama limitlerini düşürmüştür.
Tartışmalar
- Troponin referans sınırları cinsiyete özgü olmalı mıdır?
- Yüksek duyarlılıklı testler, kadınlarda erkeklere göre daha düşük 99. persentil konsantrasyonları ortaya koymakta ve cinsiyete özgü referans sınırlarının tek bir genel sınırı değiştirip değiştirmemesi gerektiği sorusunu gündeme getirmektedir; fayda dengesi aktif bir metodolojik tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
- Koroner dışı troponin yükselmeleri nasıl yorumlanmalıdır?
- Troponin, nedeninden ziyade hasarı bildirdiği için, birçok koroner dışı durumda yükselmeler meydana gelmektedir; bu nedenle akut koroner hasarı kronik veya ikincil yükselmeden ayırmak, yalnızca analite değil, seri değişime ve klinik bağlama bağlıdır.
Öne çıkan isimler
- Kristian Thygesen
- Allan S. Jaffe
- Fred S. Apple
- Christian Mueller
İlgili konular
Temel eserler
- thygesen-2019
- reichlin-2009
- apple-2012
Sıkça sorulan sorular
- 'Yüksek duyarlılıklı' troponin ne anlama gelmektedir?
- Yüksek duyarlılıklı bir test, troponini önceki testlere göre çok daha düşük konsantrasyonlarda ölçebilmekte, sağlıklı bireylerin çoğunda 99. persentil referans sınırında kabul edilebilir analitik kesinlikle saptayabilmektedir; bu durum, yorumu basit bir pozitif veya negatif sonuçtan ziyade küçük konsantrasyonlara ve seri değişime doğru kaydırmaktadır.
- Yüksek troponin her zaman kalp krizi anlamına mı gelmektedir?
- Hayır. Troponin, kardiyomiyositlerin hasar gördüğünü göstermektedir, ancak hasar koroner oklüzyon (tıkanıklık) dışında birçok durumdan kaynaklanabilmektedir; Evrensel Tanım, miyokard enfarktüsü terimini iskemi kanıtı eşliğindeki hasar için saklı tutmaktadır, bu nedenle seri ölçüm ve klinik bağlam önem taşımaktadır.