ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อน

ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) คือการที่กระดูกสันหลังข้อหนึ่งเลื่อนไปข้างหน้า (หรือน้อยกว่านั้นคือเลื่อนไปข้างหลัง) เมื่อเทียบกับข้อที่อยู่ด้านล่าง รูปแบบหลักสองชนิดในผู้ใหญ่คือ ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิก (isthmic spondylolisthesis) ซึ่งเกิดจากความบกพร่องของส่วนพาร์ส อินเตอร์อาร์ติคูลาริส (pars interarticularis) และภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อม (degenerative spondylolisthesis) ซึ่งเกิดจากการเสื่อมของข้อต่อฟาเซ็ต (facet) และหมอนรองกระดูก ทำให้กระดูกสันหลังเลื่อนได้ในขณะที่ส่วนโค้งของกระดูกสันหลัง (neural arch) ยังคงสมบูรณ์ เป็นสาเหตุทั่วไปของอาการปวดหลังเชิงกล และเมื่อช่องไขสันหลังแคบลง ก็เป็นสาเหตุของอาการทางระบบประสาทที่ขาได้

Definition

ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) คือการเคลื่อนที่ไปข้างหน้าหรือข้างหลังของกระดูกสันหลังส่วนหนึ่งบนกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกัน โดยจำแนกตามสาเหตุ (ที่พบบ่อยที่สุดคือชนิดอิสธมิก ซึ่งเกิดจากความบกพร่องของพาร์ส หรือชนิดเสื่อม ซึ่งเกิดจากการเสื่อมของข้อต่อฟาเซ็ตและหมอนรองกระดูก) และจัดระดับตามระดับการเลื่อน

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมประเภทหลักและการจัดระดับการเลื่อนของกระดูกสันหลัง กลไกที่ทำให้กระดูกสันหลังเคลื่อนที่ อาการที่เกี่ยวข้อง และหลักฐานเชิงเปรียบเทียบเกี่ยวกับการจัดการ รวมถึงคำถามว่าควรเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลัง (fusion) เข้ากับการผ่าตัดลดการกดทับ (decompression) หรือไม่ นี่คือคำอธิบายอ้างอิงและไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกสำหรับแต่ละบุคคล

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิกกับชนิดเสื่อม?
• ความรุนแรงของการเลื่อนถูกจัดระดับอย่างไร และเหตุใดระดับจึงมีความสำคัญ?
• การเลื่อนทำให้เกิดอาการปวดหลังเชิงกลและการกดทับเส้นประสาทได้อย่างไร?
• เมื่อใดที่การผ่าตัดลดการกดทับจำเป็นต้องรวมกับการเชื่อมกระดูกสันหลัง?

Key concepts

• ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิกเทียบกับชนิดเสื่อม
• ความบกพร่องของพาร์ส อินเตอร์อาร์ติคูลาริส (ภาวะกระดูกสันหลังแตกหัก)
• การจัดระดับความรุนแรงของการเลื่อนของ Meyerding
• ความไม่มั่นคงของข้อต่อกระดูกสันหลัง
• ภาวะช่องไขสันหลังและช่องเปิดของเส้นประสาทตีบแคบที่เกี่ยวข้อง
• การผ่าตัดลดการกดทับโดยมีการเชื่อมกระดูกสันหลังเทียบกับไม่มี

Mechanisms

ในภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิก ความบกพร่องในส่วนพาร์ส อินเตอร์อาร์ติคูลาริส (pars interarticularis) (ภาวะกระดูกสันหลังแตกหัก, spondylolysis) จะขัดขวางการยึดเหนี่ยวของส่วนโค้งของกระดูกสันหลัง ทำให้กระดูกสันหลังสามารถเลื่อนไปข้างหน้าได้ ในภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อม ส่วนโค้งของกระดูกสันหลังยังคงสมบูรณ์ แต่การเสื่อมและการปรับโครงสร้างของข้อต่อฟาเซ็ต ร่วมกับการสูญเสียความสูงของหมอนรองกระดูก จะลดความมั่นคงของข้อต่อกระดูกสันหลัง (segmental stability) และทำให้เกิดการเลื่อนได้ ซึ่งมักเกิดขึ้นที่ L4-L5 (Kalichman & Hunter, 2008) การเลื่อนสามารถยืดและกดทับองค์ประกอบของเส้นประสาท และทำให้ช่องไขสันหลังและช่องเปิดของเส้นประสาท (foramina) แคบลง ทำให้เกิดอาการปวดหลังและอาการทางระบบประสาทที่ขาได้ ระดับการเลื่อนมักจะอธิบายด้วยการจัดระดับของ Meyerding ซึ่งแบ่งการเลื่อนออกเป็นสี่ส่วนของความกว้างของแผ่นกระดูกสันหลังส่วนปลาย (vertebral endplate) (Meyerding, 1934)

Clinical relevance

ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อมเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยสำหรับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอว และเป็นบริบทของการถกเถียงที่สำคัญอย่างหนึ่งในสาขาวิชานี้เกี่ยวกับการเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลัง (fusion) เข้ากับการผ่าตัดลดการกดทับ (decompression) ซึ่งทำให้มีความสำคัญต่อความเข้าใจในการตัดสินใจผ่าตัดในโรคกระดูกสันหลังเสื่อม รายการนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อมพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ เกิดขึ้นบ่อยในผู้หญิง และพบบ่อยที่สุดที่ระดับ L4-L5; ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิกมักจะแสดงอาการเร็วกว่าและเกี่ยวข้องกับความบกพร่องของพาร์ส (Kalichman & Hunter, 2008)

Evidence & guidelines

การศึกษา SPORT ในกลุ่มผู้ป่วยภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อมพบว่ามีการปรับปรุงที่ดีขึ้นด้วยการผ่าตัดมากกว่าการดูแลแบบไม่ผ่าตัด โดยมีข้อควรระวังปกติเกี่ยวกับการสลับกลุ่มการรักษา (crossover between arms) (Weinstein et al., 2007) การผ่าตัดลดการกดทับควรเสริมด้วยการเชื่อมกระดูกสันหลังหรือไม่นั้น ได้รับการตรวจสอบในการทดลองแบบสุ่มที่มีข้อสรุปที่แตกต่างกัน; การทดลองหนึ่งรายงานประโยชน์ของการเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลัง (Ghogawala et al., 2016) ในขณะที่หลักฐานร่วมสมัยอื่น ๆ ตั้งคำถามเกี่ยวกับการเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลังเป็นประจำ ทำให้ประเด็นนี้ยังคงมีการถกเถียงกันอย่างต่อเนื่อง

History

การจัดระดับการเลื่อนของกระดูกสันหลังโดยแบ่งเป็นสี่ส่วนที่อธิบายโดย Meyerding ในปี 1934 ยังคงเป็นแผนการอธิบายมาตรฐานสำหรับความรุนแรง (Meyerding, 1934) การศึกษาทางคลินิกของภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนได้ก้าวหน้าจากการอธิบายทางกายวิภาคไปสู่การวิจัยประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบ โดยรูปแบบการเสื่อมมีบทบาทสำคัญในการทดลองสมัยใหม่ของการดูแลแบบผ่าตัดเทียบกับไม่ผ่าตัด และการผ่าตัดลดการกดทับโดยมีการเชื่อมกระดูกสันหลังเทียบกับไม่มี (Weinstein et al., 2007; Ghogawala et al., 2016)

Debates

การผ่าตัดลดการกดทับควรจะรวมกับการเชื่อมกระดูกสันหลังในภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อมหรือไม่?

การทดลองแบบสุ่มได้ข้อสรุปที่แตกต่างกัน โดยการทดลองหนึ่งสนับสนุนการเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลังเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ และการทดลองอื่น ๆ ตั้งคำถามเกี่ยวกับการใช้เป็นประจำเมื่อพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นข้อบ่งชี้สำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังจึงยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Henry William Meyerding
• Leonid Kalichman
• James Weinstein
• Zoher Ghogawala

Seminal works

• meyerding-1934
• weinstein-2007-spondylo
• ghogawala-2016

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิกกับชนิดเสื่อม?

ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดอิสธมิกเกิดจากความบกพร่องในส่วนพาร์ส อินเตอร์อาร์ติคูลาริสที่ทำให้กระดูกสันหลังเลื่อนได้ ในขณะที่ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนชนิดเสื่อมเกิดขึ้นเมื่อส่วนโค้งของกระดูกสันหลังยังคงสมบูรณ์ เนื่องจากการเสื่อมของข้อต่อฟาเซ็ตและหมอนรองกระดูกลดความมั่นคงของข้อต่อกระดูกสันหลัง ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุ

กระดูกสันหลังที่เคลื่อนจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังเสมอไปหรือไม่?

ไม่ ผู้ป่วยจำนวนมากได้รับการจัดการโดยไม่ต้องผ่าตัด และแม้เมื่อมีการผ่าตัด บทบาทของการเพิ่มการเชื่อมกระดูกสันหลังเข้ากับการผ่าตัดลดการกดทับก็ยังเป็นที่ถกเถียงกัน โดยการทดลองแบบสุ่มได้ข้อสรุปที่แตกต่างกัน การตัดสินใจขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น ความไม่มั่นคงและอาการ