การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกชนิดไม่รุกล้ำ

การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกชนิดไม่รุกล้ำ (NIV) เป็นการให้การสนับสนุนการหายใจผ่านหน้ากากหรืออุปกรณ์เชื่อมต่อที่แนบสนิท แทนที่จะใช้ท่อช่วยหายใจ ซึ่งให้ประโยชน์ของการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกโดยหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันบางชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบ และภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว

Definition

การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกชนิดไม่รุกล้ำ คือการให้การช่วยหายใจผ่านอุปกรณ์เชื่อมต่อที่ไม่รุกล้ำ เช่น หน้ากากครอบใบหน้าหรือหน้ากากครอบจมูก โดยทั่วไปจะให้เป็นการช่วยหายใจแบบสองระดับที่รวมแรงดันหายใจเข้าที่สูงขึ้นเพื่อเพิ่มการระบายอากาศเข้ากับแรงดันหายใจออกที่ต่ำลงเพื่อรักษาทางเดินหายใจและการขยายตัวของถุงลม โดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ทางเดินหายใจเทียม

Scope

บทความนี้อธิบายถึงหลักการของการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกผ่านหน้ากาก ข้อบ่งชี้ที่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานมากที่สุด ความสำคัญของการคัดเลือกและติดตามผู้ป่วย และความสัมพันธ์ระหว่าง NIV กับการให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูงและการใส่ท่อช่วยหายใจ บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและหัวข้อการศึกษา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการตั้งค่าหรือคำแนะนำการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การช่วยหายใจชนิดไม่รุกล้ำแตกต่างจากการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจชนิดรุกล้ำอย่างไร?
• ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันชนิดใดที่ NIV ให้ประโยชน์ชัดเจนที่สุด?
• เหตุใดการคัดเลือกและติดตามผู้ป่วยอย่างรอบคอบจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อ NIV?
• NIV และการให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูงมีความสัมพันธ์กันอย่างไร?

Key concepts

• หน้ากากหรืออุปกรณ์เชื่อมต่อชนิดไม่รุกล้ำ
• แรงดันบวกในทางเดินหายใจแบบสองระดับ
• แรงดันบวกในทางเดินหายใจขณะหายใจเข้าและหายใจออก
• การลดภาระของกล้ามเนื้อหายใจ
• การหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ
• การคัดเลือกผู้ป่วยและความล้มเหลวของ NIV
• การให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูง

Mechanisms

NIV ใช้แรงดันบวกในทางเดินหายใจผ่านหน้ากากเพื่อช่วยในการหายใจโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ทางเดินหายใจเทียม แรงดันหายใจเข้าช่วยเพิ่มปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าออกและลดภาระของกล้ามเนื้อหายใจ ทำให้ลดงานของการหายใจและปรับปรุงการขับคาร์บอนไดออกไซด์ ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง แรงดันหายใจออกจะต้านแรงดันบวกในทางเดินหายใจส่วนปลายที่เกิดขึ้นเอง ช่วยให้ถุงลมเปิดอยู่ และปรับปรุงการแลกเปลี่ยนออกซิเจน การหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจทำให้ NIV หลีกเลี่ยงความเสี่ยงของอุปกรณ์ทางเดินหายใจเทียมได้ แต่ต้องอาศัยผู้ป่วยที่ตื่นตัว ให้ความร่วมมือ สามารถป้องกันทางเดินหายใจและทนต่ออุปกรณ์เชื่อมต่อได้ และความล้มเหลวของ NIV ที่ทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้าอาจเป็นอันตรายได้ (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline)

Clinical relevance

NIV เป็นทางเลือกที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการใส่ท่อช่วยหายใจในภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันบางชนิด และมีอิทธิพลต่อการประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการสนับสนุนการหายใจของแพทย์ บทความนี้อธิบายว่าหลักฐานใดมีความแข็งแกร่งที่สุดและเหตุใดการคัดเลือกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญ อธิบายแนวคิดและหลักฐาน ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาแต่ละราย

Epidemiology

การใช้การช่วยหายใจชนิดไม่รุกล้ำสำหรับภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเพิ่มขึ้นอย่างมากตั้งแต่ทศวรรษ 1990 เป็นต้นมา กลายเป็นกลยุทธ์แรกสำหรับการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว ในขณะที่บทบาทของมันในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำมีความหลากหลายมากกว่าและมีความเสี่ยงสูงที่จะล้มเหลวและต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015)

Evidence & guidelines

หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างแสดงให้เห็นว่า NIV ช่วยลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจและปรับปรุงผลลัพธ์ในการกำเริบเฉียบพลันของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Brochard-1995) และแนวทางปฏิบัติของสมาคมวิชาชีพให้คำแนะนำที่แข็งแกร่งสำหรับ NIV ในภาวะกำเริบของ COPD ที่มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งและภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว ในขณะที่ระมัดระวังมากขึ้นในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นใหม่ (de novo hypoxemic failure) (Rochwerg-2017-guideline) การทดลองแยกต่างหากได้เสนอทางเลือกของการให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูงในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (Frat-2015) บทความนี้สรุปผลการวิจัยเหล่านี้โดยไม่ระบุการตั้งค่า

History

การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกชนิดไม่รุกล้ำพัฒนามาจากการใช้การช่วยหายใจด้วยหน้ากากและความดันบวกในทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง และการทดลองแบบสุ่มที่มีความสำคัญในปี 1995 แสดงให้เห็นว่า NIV ช่วยลดการใส่ท่อช่วยหายใจและอัตราการเสียชีวิตในการกำเริบของ COPD ทำให้เป็นวิธีการรักษาแนวหน้า (Brochard-1995) ทศวรรษต่อมาได้ขยายการใช้งานไปยังภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลวและชี้แจงข้อจำกัดในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ซึ่งนำไปสู่แนวทางปฏิบัติระหว่างประเทศและการทดลองสำรวจการให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูงเป็นทางเลือก (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015)

Debates

บทบาทของ NIV ในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นใหม่ (de novo hypoxemic respiratory failure) คืออะไร?

แตกต่างจากบทบาทที่ได้รับการยอมรับอย่างดีในภาวะ COPD ที่มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งและภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว NIV ในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำมีความเสี่ยงที่จะล้มเหลวสูงกว่า และยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าควรเลือกใช้ NIV หรือการให้ออกซิเจนทางจมูกอัตราการไหลสูง และจะหลีกเลี่ยงความล่าช้าที่เป็นอันตรายในการใส่ท่อช่วยหายใจได้อย่างไร

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

เมื่อใดที่การช่วยหายใจชนิดไม่รุกล้ำให้ประโยชน์ชัดเจนที่สุด?

หลักฐานที่แข็งแกร่งที่สุดสนับสนุน NIV ในภาวะหายใจล้มเหลวจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งจากการกำเริบเฉียบพลันของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และในภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งช่วยลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ

เหตุใดการช่วยหายใจชนิดไม่รุกล้ำจึงอาจล้มเหลวได้?

NIV ต้องการผู้ป่วยที่ให้ความร่วมมือ สามารถป้องกันทางเดินหายใจและทนต่อหน้ากากได้ อาจล้มเหลวเมื่อภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง มีเสมหะหรือความเสี่ยงต่อการสำลักสูง หรือระดับความรู้สึกตัวบกพร่อง และการทดลองที่ล้มเหลวซึ่งทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้าอาจเป็นอันตรายได้