ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมอง

ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมอง (Periventricular leukomalacia - PVL) คือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่อยู่ติดกับโพรงสมองในทารกที่คลอดก่อนกำหนด เดิมทีภาวะนี้ถูกนิยามโดยลักษณะที่เป็นถุงน้ำและเนื้อตาย แต่ปัจจุบันเข้าใจว่าเป็นรอยโรคหลักที่อยู่เบื้องหลังภาวะสมองพิการและความบกพร่องทางสติปัญญาในผู้รอดชีวิตจากการคลอดก่อนกำหนด โดยมีส่วนประกอบที่กระจายตัวและไม่เป็นถุงน้ำซึ่งพบได้บ่อยกว่ารอยโรคที่เป็นถุงน้ำแบบคลาสสิกมาก

Definition

ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองคือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่ล้อมรอบโพรงสมองด้านข้างในทารกที่คลอดก่อนกำหนด ซึ่งครอบคลุมทั้งรอยโรคเนื้อตายเฉพาะจุด (เป็นถุงน้ำ) และความผิดปกติของการสร้างไมอีลินที่กระจายตัวมากกว่า และเป็นพื้นฐานหลักของผลกระทบทางระบบประสาทและพัฒนาการจากการคลอดก่อนกำหนด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมตำแหน่งและรูปแบบของการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมอง ความเปราะบางเฉพาะของเซลล์โอลิโกเดนโดรไซต์ที่กำลังพัฒนา บทบาทของภาวะขาดเลือดและการอักเสบ และความสัมพันธ์ของรอยโรคกับผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหวและสติปัญญาในภายหลัง เป็นคำอธิบายอ้างอิงของภาวะและกลไกของภาวะนี้ และไม่ได้ให้แนวทางการจัดการหรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมองจึงเปราะบางเป็นพิเศษในสมองของทารกคลอดก่อนกำหนด?
• รูปแบบที่เป็นถุงน้ำและรูปแบบที่กระจายตัวของการบาดเจ็บแตกต่างกันอย่างไร?
• ภาวะขาดเลือดและการอักเสบมีบทบาทอย่างไรในการเกิดโรค?
• ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองมีความสัมพันธ์กับภาวะสมองพิการอย่างไร?

Key concepts

• เนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมอง
• ความเปราะบางของเซลล์ต้นกำเนิดโอลิโกเดนโดรไซต์ (pre-oligodendrocyte)
• การบาดเจ็บแบบเป็นถุงน้ำเทียบกับแบบกระจายตัว (ไม่เป็นถุงน้ำ)
• ภาวะขาดเลือดและเขตแดนของหลอดเลือดแดง
• การติดเชื้อจากมารดาถึงทารกในครรภ์และการอักเสบ
• การสร้างไมอีลินที่ผิดปกติ
• ภาวะสมองพิการแบบเกร็งสองข้างและภาวะสมองพิการ

Mechanisms

ลักษณะเด่นของภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองคือความเปราะบางเฉพาะของเซลล์ต้นกำเนิดโอลิโกเดนโดรไซต์ที่ยังไม่สมบูรณ์ (pre-oligodendrocytes) ซึ่งมีอยู่หนาแน่นในเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมองในช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงของการคลอดก่อนกำหนด และมีความไวต่อการบาดเจ็บจากภาวะขาดเลือด อนุมูลอิสระ ความเป็นพิษจากสารกระตุ้น และไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ บริเวณรอบโพรงสมองยังอยู่ในเขตแดนของหลอดเลือดที่อ่อนแอต่อการลดลงของการไหลเวียนเลือด และการติดเชื้อจากมารดาถึงทารกในครรภ์และการตอบสนองการอักเสบของทารกในครรภ์มีส่วนทำให้เกิดหรือขยายความรุนแรงของการบาดเจ็บ การสูญเสียหรือการหยุดชะงักของการเจริญเติบโตของเซลล์เหล่านี้ส่งผลกระทบต่อการสร้างไมอีลินในภายหลัง ทำให้เกิดความผิดปกติของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่กระจายตัวซึ่งเป็นลักษณะเด่นของรอยโรคในปัจจุบัน โดยมีเนื้อตายเฉพาะจุดที่ทำให้เกิดรูปแบบที่เป็นถุงน้ำ Volpe (2001, 2009) และ Back (2017) ได้พัฒนาคำอธิบายกลไกนี้

Clinical relevance

เนื่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองเป็นสาเหตุหลักของภาวะสมองพิการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะสมองพิการแบบเกร็งสองข้าง และความบกพร่องทางสติปัญญาและการมองเห็นในอดีตทารกคลอดก่อนกำหนด การตรวจพบการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวจากการถ่ายภาพทางระบบประสาทจึงช่วยในการพยากรณ์โรคและการติดตามพัฒนาการ เนื้อหานี้อธิบายกลไกของโรคและผลลัพธ์ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการจัดการรายบุคคล

Epidemiology

ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองเป็นภาวะที่พบในทารกคลอดก่อนกำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่คลอดก่อนกำหนดมาก และเป็นรอยโรคของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่เชื่อมโยงอย่างมากกับการเกิดภาวะสมองพิการในประชากรกลุ่มนี้ในภายหลัง แม้ว่ารูปแบบที่เป็นถุงน้ำที่ชัดเจนจะพบน้อยลงเนื่องจากการดูแลที่ดีขึ้น แต่รูปแบบที่กระจายตัวและไม่เป็นถุงน้ำยังคงพบได้บ่อยและมีการระบุมากขึ้นด้วยการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (Volpe 2009; Back 2017)

Evidence & guidelines

ความเข้าใจเกี่ยวกับรอยโรคนี้มาจากการศึกษาทางพยาธิวิทยาทางระบบประสาทและการถ่ายภาพทางระบบประสาท และจากการทำงานเชิงกลไกที่ระบุว่าเซลล์ต้นกำเนิดโอลิโกเดนโดรไซต์เป็นเซลล์ที่เปราะบาง ซึ่งสังเคราะห์ขึ้นในบทความทบทวนที่มีอิทธิพล (Volpe 2001; Volpe 2009; Back 2017) และเอกสารอ้างอิงมาตรฐานทางประสาทวิทยาในทารกแรกเกิด (Volpe et al. 2018) ไม่มีวิธีการรักษาเฉพาะที่มุ่งเป้าไปที่โรคนี้โดยตรง และวรรณกรรมเน้นย้ำถึงการป้องกันปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหาย

History

ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองได้รับการอธิบายทางพยาธิวิทยาในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 และ 20 ว่าเป็นการตายของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมองในทารกที่รอดชีวิตจากการคลอดก่อนกำหนด งานวิจัยในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 ได้ปรับเปลี่ยนมุมมองให้เป็นความผิดปกติที่กว้างขึ้นของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่กำลังพัฒนา โดยระบุถึงความเปราะบางเฉพาะของเซลล์ต้นกำเนิดโอลิโกเดนโดรไซต์ และบทบาทของภาวะขาดเลือดและการอักเสบ และตระหนักถึงความโดดเด่นของรูปแบบที่กระจายตัวและไม่เป็นถุงน้ำซึ่งตรวจพบได้ด้วยการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก

Debates

ภาวะขาดเลือดและการอักเสบมีส่วนร่วมมากน้อยเพียงใด?

ทั้งการไหลเวียนเลือดในสมองที่ลดลงและการอักเสบจากมารดาถึงทารกในครรภ์มีส่วนเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาว และน้ำหนักสัมพัทธ์และการทำงานร่วมกันของทั้งสองปัจจัยในทารกแต่ละรายยังคงเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Stephen A. Back
• Linda S. de Vries

Seminal works

• volpe-pvl-2001
• volpe-2009
• back-2017

Frequently asked questions

ภาวะเม็ดเลือดขาวในโพรงสมองเป็นถุงน้ำเสมอไปหรือไม่?

ไม่ รูปแบบที่เป็นถุงน้ำแบบคลาสสิกในปัจจุบันค่อนข้างไม่พบบ่อย การนำเสนอที่พบบ่อยกว่าคือความผิดปกติที่กระจายตัวและไม่เป็นถุงน้ำของเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวที่กำลังพัฒนา ซึ่งสามารถประเมินได้ดีที่สุดจากการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก

เหตุใดเนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวของทารกคลอดก่อนกำหนดจึงเปราะบางมาก?

ในช่วงระยะเวลาคลอดก่อนกำหนด เนื้อเยื่อสมองส่วนสีขาวรอบโพรงสมองมีเซลล์ต้นกำเนิดโอลิโกเดนโดรไซต์ที่ยังไม่สมบูรณ์ซึ่งมีความไวสูงต่อภาวะขาดเลือด ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน และการอักเสบ ดังนั้นการบาดเจ็บในระยะนี้จึงรบกวนการสร้างไมอีลินในภายหลัง