ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง

ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (IVH) ในทารกแรกเกิด หรือที่แม่นยำกว่าคือ ภาวะเลือดออกในโพรงสมองจากเจอร์มินัลเมทริกซ์ (germinal matrix-intraventricular hemorrhage) คือภาวะเลือดออกที่มีต้นกำเนิดจากเจอร์มินัลเมทริกซ์ที่เปราะบางใกล้กับโพรงสมองของทารกคลอดก่อนกำหนด และอาจลุกลามเข้าสู่ระบบโพรงสมอง และในกรณีที่รุนแรง อาจลุกลามไปยังเนื้อสมองโดยรอบ ภาวะนี้เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่พบบ่อยและมีความสำคัญที่สุดของการคลอดก่อนกำหนด โดยความเสี่ยงและความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดที่ลดลง

Definition

ภาวะเลือดออกในโพรงสมองในทารกแรกเกิดคือภาวะเลือดออกที่เกิดจากเจอร์มินัลเมทริกซ์ใต้เยื่อบุโพรงสมองของสมองทารกคลอดก่อนกำหนด ซึ่งอาจแตกทะลุเข้าไปและทำให้โพรงสมองด้านข้างขยายตัว โดยทั่วไปจะมีการจัดระดับตามปริมาณเลือดในโพรงสมองและภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่เกี่ยวข้อง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงต้นกำเนิดทางกายวิภาคของภาวะเลือดออกในเจอร์มินัลเมทริกซ์ ปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดในสมองที่ยังไม่เจริญเต็มที่มีความเปราะบาง การจัดระดับความรุนแรงที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และภาวะแทรกซ้อนหลัก รวมถึงภาวะโพรงสมองขยายหลังเลือดออก และการมีส่วนร่วมของเนื้อสมอง บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงเกี่ยวกับภาวะนี้และการพยากรณ์โรค และไม่ได้ให้แนวทางการจัดการหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดเจอร์มินัลเมทริกซ์จึงเป็นแหล่งกำเนิดของภาวะเลือดออกในทารกคลอดก่อนกำหนด?
• การจัดระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออกในโพรงสมองทำได้อย่างไร?
• ภาวะโพรงสมองขยายหลังเลือดออกและภาวะสมองขาดเลือดและมีเลือดออกรอบโพรงสมองคืออะไร?
• ระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออกมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางระบบประสาทและพัฒนาการอย่างไร?

Key concepts

• เจอร์มินัลเมทริกซ์
• หลอดเลือดที่ยังไม่เจริญเต็มที่และเปราะบาง
• การไหลเวียนของเลือดในสมองที่ผันผวนและการไหลเวียนที่ขึ้นอยู่กับความดัน
• การจัดระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออก
• ภาวะโพรงสมองขยายหลังเลือดออกและภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ
• ภาวะสมองขาดเลือดและมีเลือดออกรอบโพรงสมอง
• การตรวจคัดกรองด้วยอัลตราซาวนด์สมอง

Mechanisms

เจอร์มินัลเมทริกซ์เป็นบริเวณที่มีหลอดเลือดมาเลี้ยงอย่างหนาแน่นแต่โครงสร้างยังไม่สมบูรณ์ ซึ่งอยู่ใกล้กับโพรงสมองและจะฝ่อไปเมื่อสมองเจริญเติบโตเต็มที่ หลอดเลือดที่มีผนังบางในบริเวณนี้มีแนวโน้มที่จะแตก ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ป่วย การไหลเวียนของเลือดในสมองที่ขึ้นอยู่กับความดัน ความผันผวนของการไหลเวียนของเลือดและความดันหลอดเลือดดำ และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ล้วนเป็นปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีเลือดออก ภาวะเลือดออกอาจจำกัดอยู่เฉพาะในเจอร์มินัลเมทริกซ์ แตกทะลุเข้าสู่โพรงสมองโดยมีหรือไม่มีการขยายตัวของโพรงสมอง หรืออาจมีภาวะสมองขาดเลือดและมีเลือดออกในเนื้อเยื่อขาวที่อยู่ติดกันร่วมด้วย Volpe (2009) อธิบายว่ารอยโรคที่ทำลายล้างนี้มีปฏิสัมพันธ์กับความเปราะบางในการพัฒนาของสมองทารกคลอดก่อนกำหนดได้อย่างไร

Clinical relevance

เนื่องจากภาวะเลือดออกในโพรงสมองที่รุนแรงมีความสัมพันธ์กับภาวะโพรงสมองคั่งน้ำหลังเลือดออก และผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อการเคลื่อนไหวและการรับรู้ การตรวจอัลตราซาวนด์สมองในทารกคลอดก่อนกำหนดและการจัดระดับภาวะเลือดออกจึงเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับการพยากรณ์โรคและการให้คำปรึกษา ระดับความรุนแรงและการมีส่วนร่วมของเนื้อสมองมีน้ำหนักมากที่สุดในการพยากรณ์โรค ข้อมูลนี้อธิบายถึงภาวะและผลลัพธ์ของภาวะดังกล่าว และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการจัดการรายบุคคล

Epidemiology

ภาวะเลือดออกในโพรงสมองส่วนใหญ่เป็นโรคที่พบในทารกคลอดก่อนกำหนดมากและทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก และทั้งความถี่และความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ที่ลดลง การศึกษาแบบกลุ่มประชากรเชื่อมโยงระดับความรุนแรงที่สูงขึ้น และภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำหลังเลือดออกที่ต้องได้รับการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ กับผลลัพธ์ทางระบบประสาทและพัฒนาการที่แย่ลง ในขณะที่ภาวะเลือดออกในระดับที่ต่ำกว่าก็มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่วัดได้ในการศึกษาบางชุด (Papile 1978; Adams-Chapman 2008; Bolisetty 2014)

Evidence & guidelines

กรอบการจัดระดับความรุนแรงมาจากระบบการจำแนกภาพถ่ายสมองที่นำเสนอโดย Papile และคณะ (1978) และข้อมูลผลลัพธ์มาจากกลุ่มทารกคลอดก่อนกำหนดขนาดใหญ่ที่เชื่อมโยงระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนกับการพัฒนาในภายหลัง (Adams-Chapman 2008; Bolisetty 2014) การสังเคราะห์กลไกได้รับการนำเสนอโดย Volpe (2009) และเอกสารอ้างอิงมาตรฐานด้านประสาทวิทยาในทารกแรกเกิด (Volpe et al. 2018)

History

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุโพรงสมองและในโพรงสมองถูกระบุว่าเป็นรอยโรคสำคัญของการคลอดก่อนกำหนดในทศวรรษ 1970 เมื่อ Papile และคณะใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่ออธิบายอุบัติการณ์และเสนอแผนการจัดระดับความรุนแรง ซึ่งต่อมาเมื่อมีการเปลี่ยนไปใช้อัลตราซาวนด์สมอง ก็กลายเป็นภาษามาตรฐานสำหรับภาวะนี้ ทศวรรษต่อมาได้ชี้แจงต้นกำเนิดของภาวะเลือดออกในเจอร์มินัลเมทริกซ์และความสำคัญในการพยากรณ์โรคของการมีส่วนร่วมของเนื้อสมองและภาวะโพรงสมองขยายหลังเลือดออก

Debates

ภาวะเลือดออกระดับต่ำมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ภาวะเลือดออกที่รุนแรงและภาวะสมองขาดเลือดในเนื้อสมองทำให้ผลลัพธ์แย่ลงอย่างชัดเจน แต่การที่ภาวะเลือดออกในเจอร์มินัลเมทริกซ์หรือในโพรงสมองระดับต่ำเพียงอย่างเดียวส่งผลต่อพัฒนาการทางระบบประสาทหรือไม่นั้นเป็นที่ถกเถียงกันในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกันและมีข้อสรุปที่แตกต่างกัน

Key figures

• Lu-Ann Papile
• Joseph J. Volpe
• Linda S. de Vries

Seminal works

• papile-1978
• volpe-2009

Frequently asked questions

ภาวะเลือดออกในโพรงสมองในทารกแรกเกิดมีต้นกำเนิดมาจากที่ใด?

มีต้นกำเนิดจากเจอร์มินัลเมทริกซ์ ซึ่งเป็นบริเวณที่เปราะบาง มีหลอดเลือดมาเลี้ยงอย่างหนาแน่น ใกล้กับโพรงสมองของสมองที่ยังไม่เจริญเต็มที่ ซึ่งหลอดเลือดที่มีผนังบางมีแนวโน้มที่จะแตก จากนั้นเลือดอาจลุกลามเข้าสู่ระบบโพรงสมอง

ระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออกมีความสำคัญต่อผลลัพธ์หรือไม่?

ใช่ ระดับความรุนแรงที่สูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีการขยายตัวของโพรงสมองหรือภาวะสมองขาดเลือดและมีเลือดออกในเนื้อสมองที่เกี่ยวข้อง มีความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมากต่อภาวะโพรงสมองคั่งน้ำหลังเลือดออก และความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวและการรับรู้ในภายหลัง เมื่อเทียบกับภาวะเลือดออกในระดับที่ต่ำกว่า