ต้อหินมุมเปิด

ต้อหินมุมเปิดเป็นต้อหินชนิดที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งเป็นโรคเส้นประสาทตาเรื้อรังที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง โดยที่มุมระบายน้ำในช่องหน้าลูกตายังคงเปิดอยู่ตามกายวิภาค แต่ความต้านทานการไหลออกของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาเพิ่มขึ้น ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นและเกิดการสูญเสียลานสายตาอย่างค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะไม่มีอาการเจ็บปวด การดำเนินของโรคที่ไม่แสดงอาการชัดเจนหมายความว่าความเสียหายมักจะสะสมก่อนที่จะสังเกตเห็นอาการ

Definition

ต้อหินมุมเปิดเป็นโรคเส้นประสาทตาเรื้อรังที่มีลักษณะความเสียหายของขั้วประสาทตาและลานสายตาเกิดขึ้นในขณะที่มุมช่องหน้าลูกตาเปิดอยู่เมื่อตรวจด้วยกล้อง gonioscope โดยที่ความต้านทานการไหลออกของทราเบคูลาร์ที่เพิ่มขึ้นเป็นสาเหตุหลักของความดันลูกตาสูง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลไกสำคัญของต้อหินมุมเปิด ปัจจัยเสี่ยงหลัก เหตุผลที่ความดันลูกตาเป็นเป้าหมายที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ และการทดลองสำคัญที่สร้างความเชื่อมโยงระหว่างการลดความดันกับการดำเนินของโรคที่ช้าลง หัวข้อนี้ถือว่าต้อหินมุมเปิดเป็นหัวข้ออ้างอิงสำหรับหน่วยงานทางคลินิกและไม่มีคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดความดันลูกตาจึงสูงขึ้นเมื่อมุมระบายน้ำเปิดอยู่ตามกายวิภาค?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างต้อหินมุมเปิดชนิดความดันสูงกับความดันปกติ?
• หลักฐานที่แสดงว่าการลดความดันลูกตาช่วยชะลอการดำเนินของโรคมีความแข็งแกร่งเพียงใด?
• ปัจจัยใดบ้างนอกเหนือจากความดันที่มีอิทธิพลต่อความเสี่ยงและอัตราความเสียหายของเส้นประสาทตา?

Key concepts

• ความต้านทานการไหลออกของทราเบคูลาร์
• ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ
• ต้อหินความดันปกติ
• ความดันลูกตาสูง
• การเว้าของขั้วประสาทตา
• การบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตา
• การลดความดันเป็นเป้าหมายที่สามารถปรับเปลี่ยนได้

Mechanisms

ในต้อหินมุมเปิด โครงข่ายทราเบคูลาร์ยังคงเข้าถึงได้ตามกายวิภาค แต่ความต้านทานการไหลออกเพิ่มขึ้น ทำให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาระบายออกได้ไม่ดีเท่าที่ควร และความดันลูกตามีแนวโน้มที่จะสูงขึ้น ความเครียดทางกลและหลอดเลือดที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องที่หัวเส้นประสาทตาทำให้เกิดการตายของเซลล์ประสาทจอประสาทตา (retinal ganglion cells) และการสูญเสียแอกซอนของเซลล์เหล่านั้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดการเว้าของขั้วประสาทตาที่ขยายใหญ่ขึ้นและข้อบกพร่องของลานสายตาแบบโค้งที่สอดคล้องกัน เนื่องจากความดันเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งที่ส่งผล บางตาจึงเกิดความเสียหายที่ความดันปกติทางสถิติ (ต้อหินความดันปกติ) ในขณะที่บางตาทนต่อความดันที่สูงขึ้นได้โดยไม่เกิดความเสียหาย (ความดันลูกตาสูง) ซึ่งเน้นย้ำว่าความดันเป็นปัจจัยเสี่ยงมากกว่าตัวโรคเอง (Weinreb 2014; Jonas 2017)

Clinical relevance

ต้อหินมุมเปิดเป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียการมองเห็นที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ และเนื่องจากโดยทั่วไปแล้วจะไม่มีอาการจนกว่าจะถึงขั้นรุนแรง จึงแสดงให้เห็นว่าการทำความเข้าใจปัจจัยเสี่ยงและวิธีการตรวจจับมีความสำคัญอย่างไรในจักษุวิทยาและสาธารณสุข หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างที่แสดงว่าการลดความดันลูกตาช่วยชะลอการดำเนินของโรคเป็นพื้นฐานในการศึกษาโรคนี้ ข้อมูลนี้อธิบายถึงฐานหลักฐานดังกล่าวและไม่ใช่สิ่งทดแทนการประเมินทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ต้อหินมุมเปิดคิดเป็นส่วนใหญ่ของต้อหินทั่วโลก การวิเคราะห์เมตาเดียวกันที่ประมาณการว่ามีผู้ป่วยต้อหินประมาณ 64 ล้านคนในปี 2013 พบว่าโรคต้อหินมุมเปิดเป็นชนิดย่อยที่โดดเด่นโดยรวม โดยมีภาระโรคสูงขึ้นในประชากรเชื้อสายแอฟริกันและอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นตามอายุ (Tham 2014)

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มสามครั้งที่สำคัญเป็นหลักฐานสำคัญในหัวข้อนี้: การศึกษา Ocular Hypertension Treatment Study แสดงให้เห็นว่าการลดความดันในภาวะความดันลูกตาสูงที่มีความเสี่ยงสูงช่วยชะลอหรือป้องกันการเกิดต้อหินมุมเปิด (Kass 2002); การศึกษา Early Manifest Glaucoma Trial แสดงให้เห็นว่าการลดความดันช่วยชะลอการดำเนินของโรคที่เพิ่งตรวจพบ (Heijl 2002); และการศึกษา Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study เปรียบเทียบกลยุทธ์การลดความดันด้วยยาและการผ่าตัดเบื้องต้น (Lichter 2001) การศึกษาเหล่านี้ร่วมกันได้สร้างความดันลูกตาให้เป็นเป้าหมายที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ซึ่งมีหลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างที่แข็งแกร่งที่สุด

History

ตลอดประวัติศาสตร์ส่วนใหญ่ ต้อหินมุมเปิดถูกเทียบเท่ากับความดันที่สูงขึ้น แต่การรับรู้ถึงกรณีความดันปกติและดวงตาที่ทนต่อความดันได้เปลี่ยนแนวคิดไปสู่โรคเส้นประสาทตาที่มีความดันเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่ง การทดลองแบบสุ่มจำนวนมากในช่วงเปลี่ยนสหัสวรรษได้ให้หลักฐานคุณภาพสูงเป็นครั้งแรกว่าการลดความดันเปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรค ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนทั้งการวิจัยและความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุ (Kass 2002; Heijl 2002)

Debates

ความดันลูกตาเป็นสาเหตุของต้อหินมุมเปิด หรือเป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงหนึ่งในหลายปัจจัย?

การมีอยู่ของต้อหินความดันปกติและความดันลูกตาสูงที่ไม่มีความเสียหายแสดงให้เห็นว่าความดันเพียงอย่างเดียวไม่ได้กำหนดหรืออธิบายโรคได้อย่างสมบูรณ์ ซึ่งกระตุ้นความสนใจในปัจจัยทางหลอดเลือดและโครงสร้าง ในขณะที่ความดันยังคงเป็นเป้าหมายเดียวที่มีหลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างที่แข็งแกร่ง

Key figures

• Robert N. Weinreb
• Michael A. Kass
• Anders Heijl
• Paul R. Lichter

Seminal works

• kass-2002
• heijl-2002
• lichter-2001
• weinreb-2014

Frequently asked questions

เหตุใดต้อหินมุมเปิดจึงมักถูกเรียกว่าเป็นโรค 'เงียบ'?

การสูญเสียการมองเห็นมักจะเริ่มต้นที่ลานสายตาส่วนปลายและดำเนินไปอย่างช้าๆ ในขณะที่การมองเห็นส่วนกลางยังคงอยู่จนกระทั่งระยะท้าย ดังนั้นหลายคนจึงไม่ทราบถึงความเสียหายจนกว่าลานสายตาส่วนใหญ่จะสูญเสียไปแล้ว

ผู้ป่วยสามารถเป็นต้อหินมุมเปิดโดยมีความดันตาปกติได้หรือไม่?

ได้ ในต้อหินความดันปกติ ความเสียหายของเส้นประสาทตาและลานสายตาที่จำเพาะจะเกิดขึ้นแม้ว่าความดันลูกตาจะอยู่ในช่วงปกติทางสถิติ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมต้อหินจึงถูกกำหนดโดยความเสียหายของเส้นประสาทตามากกว่าความดันเพียงอย่างเดียว