การผ่าตัดมาสตอยด์และหูชั้นกลาง

การผ่าตัดมาสตอยด์และหูชั้นกลางเป็นการรักษาโรคเรื้อรังของกระดูกขมับ ซึ่งที่สำคัญที่สุดคือโรคหูน้ำหนวกเรื้อรังและโคเลสเตียโตมา และเป็นการสร้างกลไกการนำเสียงขึ้นใหม่ ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดในระบบเซลล์อากาศของมาสตอยด์และช่องหูชั้นกลางภายใต้กล้องจุลทรรศน์ โดยทำงานใกล้กับเส้นประสาทใบหน้า หูชั้นใน และเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก ซึ่งต้องรักษาสมดุลระหว่างการกำจัดโรคกับการรักษาการได้ยินไว้

Definition

การผ่าตัดมาสตอยด์ (mastoidectomy) คือการนำเซลล์อากาศที่เป็นโรคออกจากส่วนมาสตอยด์ของกระดูกขมับ ซึ่งมักจะทำร่วมกับการผ่าตัดทิมพาโนพลาสตี (tympanoplasty) ซึ่งเป็นการซ่อมแซมเยื่อแก้วหูและกระดูกหู เพื่อกำจัดโรคหูชั้นกลางเรื้อรัง เช่น โคเลสเตียโตมา และเพื่อฟื้นฟูการได้ยินเท่าที่จะเป็นไปได้

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมหลักการของการผ่าตัดมาสตอยด์และทิมพาโนพลาสตี: เหตุผลในการกำจัดเซลล์อากาศมาสตอยด์ที่เป็นโรค ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างเทคนิคการผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้ (canal-wall-up) และแบบเอากำแพงช่องหูออก (canal-wall-down) การจัดการโคเลสเตียโตมา และการสร้างเยื่อแก้วหูและกระดูกหูขึ้นใหม่ เป็นหัวข้อเชิงแนวคิดและระเบียบวิธีวิจัย ไม่ใช่คำแนะนำในการผ่าตัดหรือการรักษาทางคลินิก

Core questions

• โคเลสเตียโตมาก่อให้เกิดปัญหาอะไรที่ทำให้การผ่าตัดเป็นการรักษาขั้นสุดท้ายแทนที่จะเป็นการรักษาด้วยยา?
• วิธีการผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้และแบบเอากำแพงช่องหูออกแตกต่างกันอย่างไรในเรื่องของความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำและการดูแลโพรงในระยะยาว?
• การสร้างการได้ยินขึ้นใหม่ถูกรวมเข้ากับการกำจัดโรคในการผ่าตัดครั้งเดียวกันได้อย่างไร?

Key concepts

• โคเลสเตียโตมา
• โรคหูน้ำหนวกเรื้อรัง
• ระบบเซลล์อากาศมาสตอยด์
• การผ่าตัดทิมพาโนมาสตอยด์แบบรักษากำแพงช่องหูไว้
• การผ่าตัดทิมพาโนมาสตอยด์แบบเอากำแพงช่องหูออก
• การผ่าตัดทิมพาโนพลาสตีและการผ่าตัดกระดูกหู
• การรักษาเส้นประสาทใบหน้าและเขาวงกต
• โรคที่หลงเหลืออยู่และกลับมาเป็นซ้ำ

Mechanisms

โคเลสเตียโตมา (cholesteatoma) คือถุงน้ำของเยื่อบุผิวสความัสที่สร้างเคราตินซึ่งติดอยู่ภายในหูชั้นกลางหรือมาสตอยด์ มันจะขยายตัว กัดกร่อนกระดูก และสามารถทำลายกระดูกหู เส้นประสาทใบหน้า และหูชั้นในได้ ดังนั้นจึงต้องกำจัดออกด้วยการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะใช้กล้องจุลทรรศน์ในการผ่าตัด โดยเจาะกระดูกมาสตอยด์ชั้นนอกเพื่อเปิดเผยและทำความสะอาดเซลล์อากาศและช่องหูชั้นบน ในวิธีการผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้ (canal-wall-up) กำแพงช่องหูส่วนหลังจะถูกรักษาไว้ ทำให้โครงสร้างช่องหูเป็นปกติ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคที่หลงเหลืออยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งอาจต้องมีการผ่าตัดครั้งที่สอง ในวิธีการผ่าตัดแบบเอากำแพงช่องหูออก (canal-wall-down) กำแพงช่องหูส่วนหลังจะถูกนำออกเพื่อสร้างโพรงที่เปิดออกสู่ภายนอก ซึ่งง่ายต่อการตรวจสอบ แต่ต้องมีการดูแลโพรงตลอดชีวิต จากนั้นการผ่าตัดทิมพาโนพลาสตีจะสร้างเยื่อแก้วหูขึ้นใหม่ และด้วยการผ่าตัดกระดูกหู (ossiculoplasty) จะสร้างกระดูกหูขึ้นใหม่เพื่อฟื้นฟูการนำเสียง

Clinical relevance

ขั้นตอนเหล่านี้เป็นการจัดการขั้นสุดท้ายสำหรับโคเลสเตียโตมาและโรคหูน้ำหนวกเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งเป็นภาวะที่อาจคุกคามการได้ยิน การทรงตัว และในบางกรณีที่พบน้อย อาจคุกคามโครงสร้างภายในกะโหลกศีรษะ เนื้อหานี้อธิบายหลักการผ่าตัดเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา ไม่ใช่แนวทางในการตัดสินใจผ่าตัดหรือการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล

Epidemiology

โคเลสเตียโตมาและโรคหูน้ำหนวกเรื้อรังชนิดมีหนองเกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีภาระโรคสูงกว่าในพื้นที่ที่เข้าถึงการดูแลหูชั้นต้นได้จำกัด ตัวเลขอุบัติการณ์ที่แม่นยำแตกต่างกันไปตามภูมิภาคและไม่ได้รวบรวมไว้ที่นี่ คำจำกัดความและการจัดระยะที่ได้มาตรฐานตามฉันทามติของ EAONO/JOS ช่วยให้สามารถเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างศูนย์ต่างๆ ได้

Evidence & guidelines

แถลงการณ์ฉันทามติร่วมของ EAONO/JOS ให้คำจำกัดความ การจำแนกประเภท และการจัดระยะสำหรับโคเลสเตียโตมาในหูชั้นกลางที่ตกลงกันในระดับสากล ซึ่งสนับสนุนการรายงานผลการผ่าตัดที่สอดคล้องกัน มีการอ้างอิงถึงเพื่อแนะนำผู้อ่านให้รู้จักกรอบฉันทามติมากกว่าที่จะเป็นแนวทางในการรักษาโดยตรง

History

การผ่าตัดมาสตอยด์แบบเปิด (canal-wall-down) ได้รับการยอมรับในการรักษาโรคหูเรื้อรังก่อนยุคยาปฏิชีวนะเพื่อควบคุมการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนภายในกะโหลกศีรษะ การนำกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดและการผ่าตัดทิมพาโนพลาสตีมาใช้ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ทำให้สามารถสร้างการได้ยินขึ้นใหม่และวิธีการผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้ (canal-wall-up) ที่อนุรักษ์นิยมมากขึ้น และการถกเถียงระหว่างการผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้กับการผ่าตัดแบบเอากำแพงช่องหูออกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติทางโสตศัลยกรรมตั้งแต่นั้นมา

Debates

การผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้เทียบกับการผ่าตัดแบบเอากำแพงช่องหูออกสำหรับโคเลสเตียโตมา

การผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้จะรักษากายวิภาคของช่องหูให้เป็นปกติและศักยภาพในการได้ยิน แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโคเลสเตียโตมาที่หลงเหลืออยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งมักจะต้องมีการผ่าตัดครั้งที่สอง; การผ่าตัดแบบเอากำแพงช่องหูออกจะลดการกลับมาเป็นซ้ำโดยแลกกับการมีโพรงเปิดที่ต้องได้รับการดูแลตลอดชีวิต ทางเลือกที่เหมาะสมที่สุดยังคงเป็นเรื่องเฉพาะบุคคลและมีการถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Matthew Yung
• Tetsuya Tono
• George Shambaugh

Seminal works

• yung-2017
• glasscock-2010

Frequently asked questions

ทำไมโคเลสเตียโตมาจึงต้องถูกกำจัดออกด้วยการผ่าตัด?

โคเลสเตียโตมาคือถุงผิวหนังที่ติดอยู่ซึ่งจะเติบโตและกัดกร่อนกระดูก ซึ่งอาจทำลายกระดูกหู อวัยวะทรงตัว และเส้นประสาทใบหน้าได้ เนื่องจากไม่สามารถรักษาได้ด้วยยา การผ่าตัดจึงเป็นการรักษาขั้นสุดท้าย

ความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดมาสตอยด์แบบรักษากำแพงช่องหูไว้และแบบเอากำแพงช่องหูออกคืออะไร?

การผ่าตัดแบบรักษากำแพงช่องหูไว้จะรักษากำแพงช่องหูส่วนหลังให้สมบูรณ์ ทำให้โครงสร้างเป็นปกติ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคกลับมาเป็นซ้ำ; การผ่าตัดแบบเอากำแพงช่องหูออกจะนำกำแพงนั้นออกเพื่อสร้างโพรงที่เปิดออก ตรวจสอบได้ง่าย ซึ่งลดการกลับมาเป็นซ้ำ แต่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง