โรคตับและภาวะตับแข็ง

ภาวะตับแข็งเป็นระยะรุนแรงของโรคตับเรื้อรังที่มีพังผืดเกิดขึ้น ซึ่งการเกิดพังผืดที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องและการก่อตัวของก้อนเนื้อสร้างใหม่ทำให้โครงสร้างของตับบิดเบี้ยวและทำให้การทำงานของตับบกพร่อง เป็นจุดสิ้นสุดทั่วไปของภาวะต่างๆ เช่น ตับอักเสบจากไวรัสเรื้อรัง โรคตับที่เกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์ และโรคตับเมตาบอลิก (ไขมันพอกตับ) เมื่อภาวะตับแข็งดำเนินไป อาจเกิดภาวะตับวาย ซึ่งทำให้เกิดภาวะท้องมาน เลือดออกในหลอดเลือดขอด ภาวะสมองจากตับ และภาวะดีซ่าน ซึ่งเป็นหัวข้อที่ต้องใช้ความรู้และทักษะสูงในการพยาบาลศัลยกรรมและอายุรกรรม

Definition

ภาวะตับแข็งเป็นระยะท้ายของโรคตับเรื้อรัง ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการเกิดพังผืดกระจายทั่วและการแทนที่เนื้อเยื่อตับปกติด้วยก้อนเนื้อสร้างใหม่ ซึ่งนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและการสูญเสียการทำงานของตับในการสังเคราะห์และเมตาบอลิซึมอย่างต่อเนื่อง

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมคำจำกัดความ กลไกการเกิด การแสดงออกทางคลินิก และบริบทการจัดการของภาวะตับแข็งและโรคตับเรื้อรัง เพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการพยาบาล โดยกล่าวถึงความก้าวหน้าของโรคจากระยะชดเชยไปสู่ระยะตับวาย ภาวะแทรกซ้อนหลักของภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและภาวะตับวาย และกรอบการจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพและโภชนาการ โดยไม่ให้ข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การบาดเจ็บของตับเรื้อรังดำเนินไปสู่การเกิดพังผืด ภาวะตับแข็ง และภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้อย่างไร?
• ภาวะตับแข็งในระยะชดเชยและระยะตับวายแตกต่างกันอย่างไร?
• ภาวะแทรกซ้อนหลักของภาวะตับแข็งระยะตับวายมีอะไรบ้างและจะรับรู้ได้อย่างไร?
• ทำไมสถานะทางโภชนาการจึงเป็นข้อกังวลหลักในโรคตับเรื้อรัง?

Key concepts

• พังผืดในตับและก้อนเนื้อสร้างใหม่
• ภาวะตับแข็งระยะชดเชยเทียบกับระยะตับวาย
• ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล
• ภาวะท้องมาน
• หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
• ภาวะสมองจากตับ
• ภาวะทุพโภชนาการและภาวะกล้ามเนื้อพร่องในโรคตับ

Mechanisms

การบาดเจ็บของตับอย่างต่อเนื่อง—จากตับอักเสบจากไวรัส แอลกอฮอล์ ความผิดปกติของการเผาผลาญ หรือสาเหตุอื่นๆ—กระตุ้นให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและการกระตุ้นเซลล์ดาวตับ ซึ่งจะสะสมเมทริกซ์นอกเซลล์ส่วนเกิน เมื่อเวลาผ่านไป การเกิดพังผืดและการก่อตัวของก้อนเนื้อสร้างใหม่นี้จะทำให้หลอดเลือดในตับบิดเบี้ยว เพิ่มความต้านทานต่อการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล; การขยายตัวของหลอดเลือดในช่องท้องและการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตที่เกิดขึ้นเป็นสาเหตุของภาวะท้องมานและการก่อตัวของหลอดเลือดขอด (Angeli et al., 2018; Garcia-Tsao et al., 2017) เมื่อมวลตับที่ทำงานได้ลดลง การทำงานในการสังเคราะห์ การล้างพิษ และการเผาผลาญจะล้มเหลว และการสะสมของสารไนโตรเจนจะนำไปสู่ภาวะสมองจากตับ การเผาผลาญที่บกพร่องและการบริโภคที่ลดลงยังเป็นสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการและการสูญเสียกล้ามเนื้อที่พบบ่อยในโรคระยะรุนแรง (Merli et al., 2019)

Clinical relevance

ภาวะตับแข็งระยะตับวายมีความสัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่สูง และมักจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและหอผู้ป่วยวิกฤต โดยมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกในหลอดเลือดขอด ภาวะท้องมานที่ดื้อต่อการรักษา ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง และภาวะสมองจากตับ การตระหนักถึงการเปลี่ยนผ่านไปสู่ภาวะตับวายและภาวะแทรกซ้อนจะช่วยให้ได้รับการดูแลที่ทันท่วงทีและประสานงานกัน; เนื้อหานี้อธิบายโรคเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะตับแข็งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับตับทั่วโลก และปัจจัยขับเคลื่อนหลัก—ตับอักเสบจากไวรัสเรื้อรัง โรคตับที่เกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์ และโรคไขมันพอกตับเมตาบอลิก (เดิมเรียกว่าไม่ใช่แอลกอฮอล์)—มีความสำคัญสัมพัทธ์ที่แตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค แนวทางปฏิบัติสากลจากสมาคมยุโรปเพื่อการศึกษาโรคตับและสมาคมอเมริกันเพื่อการศึกษาโรคตับอธิบายการจัดการภาวะแทรกซ้อนตลอดระยะเวลาของโรค (Angeli et al., 2018; Garcia-Tsao et al., 2017)

Seminal works

• angeli-2018-cirrhosis
• garcia-tsao-2017
• merli-2019

Frequently asked questions

ภาวะตับแข็งระยะชดเชยและระยะตับวายแตกต่างกันอย่างไร?

ในภาวะตับแข็งระยะชดเชย ตับมีพังผืดแต่ยังคงทำงานได้เพียงพอและผู้ป่วยอาจมีอาการน้อย ในขณะที่ภาวะตับแข็งระยะตับวายมีลักษณะเฉพาะคือภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ เช่น ภาวะท้องมาน เลือดออกในหลอดเลือดขอด หรือภาวะสมองจากตับ และมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า

ทำไมผู้ป่วยภาวะตับแข็งจึงมีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ?

โรคตับระยะรุนแรงทำให้การเผาผลาญและการเก็บสะสมสารอาหารบกพร่อง มักจะลดความอยากอาหารและการบริโภค และเพิ่มการสลายกล้ามเนื้อ ดังนั้นภาวะทุพโภชนาการและการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจึงเป็นเรื่องปกติและเป็นจุดสำคัญของการประเมินทางโภชนาการ