ภาวะสมองเสื่อมจากตับ

ภาวะสมองเสื่อมจากตับเป็นกลุ่มอาการทางระบบประสาทและจิตเวชที่สามารถย้อนกลับได้ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อตับไม่สามารถกำจัดสารไนโตรเจนและสารพิษอื่นๆ ที่มาจากลำไส้ ทำให้สารเหล่านี้เข้าสู่สมองได้ ภาวะนี้มีระดับความรุนแรงตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยที่ตรวจพบได้จากการทดสอบเท่านั้น (ภาวะสมองเสื่อมแฝงหรือน้อยที่สุด) ไปจนถึงอาการสับสน งุนงง และโคม่า (ภาวะสมองเสื่อมที่แสดงอาการชัดเจน) และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของทั้งภาวะตับวายเฉียบพลันและภาวะตับแข็ง

Definition

ภาวะสมองเสื่อมจากตับคือความผิดปกติของการทำงานของสมองที่อาจย้อนกลับได้ ซึ่งเกิดจากภาวะตับไม่เพียงพอและ/หรือการไหลเวียนเลือดผ่านทางลัดระหว่างระบบหลอดเลือดพอร์ทัลและระบบหลอดเลือดดำทั่วไป (portosystemic shunting) ทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตเวชในระดับต่างๆ ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงทางความคิดเพียงเล็กน้อยไปจนถึงภาวะโคม่า

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและการจัดระดับภาวะสมองเสื่อมจากตับ การจำแนกประเภทตามภาวะตับที่เป็นสาเหตุ (ชนิด A, B และ C) และตามระยะเวลาที่เกิด บทบาทสำคัญของแอมโมเนียและความผิดปกติของเซลล์แอสโตรไซต์ในพยาธิสรีรวิทยาของภาวะนี้ และปัจจัยกระตุ้นทั่วไป บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงของกลุ่มอาการนี้ ไม่ใช่แนวทางในการจัดการภาวะนี้ในแต่ละบุคคล

Core questions

• ภาวะสมองเสื่อมจากตับมีการจำแนกและจัดระดับอย่างไร?
• บทบาทของแอมโมเนียและการบวมของเซลล์แอสโตรไซต์ในพยาธิสรีรวิทยาของภาวะนี้คืออะไร?
• ปัจจัยใดบ้างที่มักกระตุ้นให้เกิดอาการในผู้ป่วยตับแข็ง?
• ภาวะสมองเสื่อมแฝง (น้อยที่สุด) แตกต่างจากภาวะสมองเสื่อมที่แสดงอาการชัดเจนอย่างไร?

Key concepts

• ภาวะสมองเสื่อมแฝง (น้อยที่สุด) เทียบกับภาวะสมองเสื่อมที่แสดงอาการชัดเจน
• การจัดระดับตาม West Haven
• การจำแนกประเภทชนิด A, B และ C
• ภาวะแอมโมเนียในเลือดสูง
• การบวมของเซลล์แอสโตรไซต์และภาวะสมองบวม
• การไหลเวียนเลือดผ่านทางลัดระหว่างระบบหลอดเลือดพอร์ทัลและระบบหลอดเลือดดำทั่วไป
• ปัจจัยกระตุ้น
• อาการมือสั่น (Asterixis)

Key theories

สมมติฐานออสโมติกของแอมโมเนีย-กลูตามีน (การบวมของเซลล์แอสโตรไซต์)

แอมโมเนียที่หลุดรอดจากการล้างพิษของตับจะถูกดูดซับโดยเซลล์แอสโตรไซต์ในสมอง ซึ่งจะเปลี่ยนเป็นกลูตามีน ภาระออสโมติกที่เกิดขึ้นทำให้เซลล์แอสโตรไซต์บวมและเกิดภาวะสมองบวมเล็กน้อย ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทของภาวะสมองเสื่อมจากตับ ควบคู่ไปกับการอักเสบของระบบประสาทและการเปลี่ยนแปลงของการส่งสัญญาณประสาท

Mechanisms

ภาวะสมองเสื่อมจากตับพัฒนาขึ้นเมื่อแอมโมเนียและสารพิษอื่นๆ ที่มาจากลำไส้เลี่ยงผ่านหรือเกินความสามารถในการล้างพิษของตับและเข้าสู่สมอง เซลล์แอสโตรไซต์จะดูดซับแอมโมเนียและล้างพิษโดยเปลี่ยนเป็นกลูตามีน ผลกระทบออสโมติกของการสะสมกลูตามีนทำให้เซลล์แอสโตรไซต์บวมและเกิดภาวะสมองบวมเล็กน้อย ซึ่งเมื่อรวมกับการอักเสบของระบบประสาท ภาวะเครียดออกซิเดชัน และการเปลี่ยนแปลงของการส่งสัญญาณประสาท จะทำให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิก (Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010) ในภาวะตับแข็ง อาการมักถูกกระตุ้นโดยปัจจัยที่ระบุได้ เช่น การติดเชื้อ เลือดออกในทางเดินอาหาร ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ท้องผูก หรือยาบางชนิด ในขณะที่ในภาวะตับวายเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อมสะท้อนถึงการสูญเสียการทำงานของตับอย่างรุนแรงและรวดเร็ว และมีความเสี่ยงต่อภาวะสมองบวมที่เป็นอันตราย (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022)

Clinical relevance

ภาวะสมองเสื่อมจากตับเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคตับ และเป็นเครื่องหมายพยากรณ์โรคที่สำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะตับวายเฉียบพลัน ซึ่งเป็นตัวกำหนดความรุนแรงของโรค การรับรู้กลุ่มอาการและระดับความรุนแรงของมันเป็นสิ่งสำคัญในการศึกษาโรคตับ บทความนี้อธิบายภาวะนี้เพื่อวัตถุประสงค์ในการอ้างอิงและการศึกษา และไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยหรือแนวทางการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะสมองเสื่อมจากตับที่แสดงอาการชัดเจนเกิดขึ้นในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยตับแข็งตลอดระยะเวลาของโรค และภาวะสมองเสื่อมแฝง (น้อยที่สุด) ซึ่งตรวจพบได้จากการทดสอบเฉพาะทางเท่านั้น พบได้บ่อยกว่านั้น การพัฒนาของภาวะนี้บ่งบอกถึงการเปลี่ยนผ่านไปสู่โรคตับที่รุนแรงขึ้นและมีการชดเชยที่ลดลง และสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่ลดลง (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022)

Evidence & guidelines

ภาวะสมองเสื่อมจากตับเป็นหัวข้อของแนวทางปฏิบัติร่วมและแนวทางปฏิบัติระดับภูมิภาค รวมถึงแนวทางปฏิบัติ AASLD-EASL ปี 2014 (Vilstrup et al., 2014) และแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ EASL (Montagnese et al., 2022) ซึ่งกำหนดมาตรฐานคำจำกัดความ การจำแนกประเภท และการจัดระดับของภาวะนี้ บทความทบทวนกลไกและทางคลินิกเสริมแนวทางเหล่านี้ (Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012)

History

ความเชื่อมโยงระหว่างโรคตับ เมแทบอลิซึมของไนโตรเจน และการทำงานของสมองที่ผิดปกติได้รับการยอมรับในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 เมื่อมีการเชื่อมโยงการไหลเวียนเลือดผ่านทางลัดระหว่างระบบหลอดเลือดพอร์ทัลและระบบหลอดเลือดดำทั่วไป (portosystemic shunting) และโปรตีนในอาหารเข้ากับภาวะสมองเสื่อม ต่อมาเกณฑ์ West Haven ได้ให้มาตราส่วนการจัดระดับทางคลินิก และแนวทางปฏิบัติของ AASLD-EASL และ EASL ได้รวมการจำแนกประเภทที่เป็นหนึ่งเดียวตามชนิดที่เป็นสาเหตุ ความรุนแรง และระยะเวลาที่เกิด

Debates

แอมโมเนียมีความสำคัญเพียงใด และการวัดระดับแอมโมเนียมีประโยชน์เพียงใด?

แม้ว่าแอมโมเนียจะเป็นสารพิษที่ได้รับการอธิบายลักษณะได้ดีที่สุดในภาวะสมองเสื่อมจากตับ แต่ระดับแอมโมเนียในเลือดมีความสัมพันธ์กับระดับทางคลินิกในโรคเรื้อรังเพียงเล็กน้อย และการอักเสบของระบบประสาทและปัจจัยอื่นๆ ก็มีส่วนร่วมอย่างชัดเจน คุณค่าของการวัดแอมโมเนียเป็นประจำเพื่อการวินิจฉัยหรือการจัดระดับยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

ภาวะสมองเสื่อมจากตับสามารถย้อนกลับได้หรือไม่?

อาการมักจะสามารถย้อนกลับได้เมื่อปัญหาตับที่เป็นสาเหตุและปัจจัยกระตุ้นได้รับการแก้ไข แม้ว่าภาวะนี้มักจะกลับมาเป็นซ้ำในโรคตับระยะรุนแรงและบ่งบอกถึงระยะของโรคที่รุนแรงขึ้น

ภาวะสมองเสื่อมจากตับแบบน้อยที่สุดหรือแฝงคืออะไร?

เป็นรูปแบบที่ไม่รุนแรงซึ่งไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน และตรวจพบได้จากการทดสอบทางจิตวิทยาหรือทางสรีรวิทยาของระบบประสาทเท่านั้น ภาวะนี้ยังคงส่งผลต่อความสนใจและการทำงานในชีวิตประจำวัน และอาจนำไปสู่ภาวะที่แสดงอาการชัดเจนได้