Желудочковые аритмии (ЖТ, ФЖ, ЖЭ)

Желудочковые аритмии возникают ниже пучка Гиса, в миокарде желудочков или специализированной проводящей ткани, и варьируются от доброкачественных преждевременных желудочковых сокращений до желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Устойчивые желудочковые тахиаритмии являются основным механизмом остановки сердца и внезапной сердечной смерти, что делает эту тему центральной в клинической электрофизиологии. Данная статья обобщает их спектр и механизмы для справки.

Definition

Желудочковые аритмии — это аномальные ритмы, исходящие из желудочков; желудочковая тахикардия — это три или более последовательных желудочковых сокращения с высокой частотой, а фибрилляция желудочков — это дезорганизованная электрическая активность желудочков, которая приводит к прекращению эффективного сердечного выброса.

Scope

Статья охватывает преждевременные желудочковые сокращения, мономорфную и полиморфную желудочковую тахикардию, а также фибрилляцию желудочков, наряду с их механизмами повторного входа (re-entry) и триггерной активности, их связь со структурными заболеваниями сердца и наследственными каналопатиями, а также концептуальную роль имплантируемых дефибрилляторов в предотвращении внезапной смерти. Она носит описательный и образовательный характер и не содержит индивидуальных клинических рекомендаций.

Key concepts

• Преждевременные желудочковые сокращения (ЖЭ)
• Мономорфная против полиморфной желудочковой тахикардии
• Фибрилляция желудочков
• Повторный вход (re-entry), связанный с рубцом
• Триггерная активность и следовые деполяризации
• Структурные заболевания сердца как субстрат
• Наследственные аритмические синдромы (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада)

Mechanisms

Устойчивая желудочковая тахикардия при структурных заболеваниях сердца чаще всего обусловлена повторным входом (re-entry) вокруг областей рубцовой ткани миокарда, например, после инфаркта миокарда, где сохранившиеся мышечные пучки в фиброзе создают каналы медленного проведения. Другие желудочковые аритмии возникают из-за триггерной активности (ранние или поздние следовые деполяризации) или аномального автоматизма — механизмов, характерных для наследственных каналопатий и катехоламин-чувствительных аритмий. Полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков отражают нестабильные, дезорганизованные волновые фронты, которые препятствуют скоординированному сокращению; при устойчивом течении фибрилляция желудочков вызывает немедленную потерю сердечного выброса и является терминальным ритмом при многих случаях внезапной сердечной смерти (Zeppenfeld et al., 2022).

Clinical relevance

Поскольку устойчивые желудочковые аритмии являются ведущим непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти, понимание их субстратов и маркеров риска имеет фундаментальное значение для сердечно-сосудистой помощи, включая обоснование применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в группах высокого риска. Данная статья описывает эти расстройства и их доказательную базу для образовательных целей и не является основанием для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Преждевременные желудочковые сокращения распространены и часто доброкачественны при структурно нормальном сердце, тогда как устойчивая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков тесно связаны со структурными заболеваниями сердца, в частности с перенесенным инфарктом миокарда и сниженной фракцией выброса левого желудочка; меньшая часть жизнеугрожающих желудочковых аритмий встречается при наследственных каналопатиях, поражающих молодых людей без структурных заболеваний.

Evidence & guidelines

Рекомендации ESC (Priori et al., 2015; Zeppenfeld et al., 2022) определяют современную стратификацию риска и тактику лечения. Исследование MADIT-II (Moss et al., 2002) установило, что профилактические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы снижают смертность у отдельных пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и низкой фракцией выброса, что закрепило современную роль аппаратной терапии в первичной профилактике.

History

Признание фибрилляции желудочков как механизма внезапной сердечной смерти и разработка внешних, а затем и имплантируемых дефибрилляторов во второй половине двадцатого века изменили представление о желудочковых аритмиях как о потенциально излечимых состояниях. Катетерная абляция желудочковой тахикардии, связанной с рубцом, и идентификация наследственных аритмических синдромов еще больше развили эту область.

Seminal works

• zeppenfeld-2022
• moss-2002

Frequently asked questions

Опасны ли преждевременные желудочковые сокращения?

При структурно нормальном сердце они распространены и обычно доброкачественны, хотя очень частая эктопия иногда может влиять на функцию сердца; их значимость возрастает при наличии основного заболевания сердца, поэтому контекст имеет значение.

В чем разница между желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков?

Желудочковая тахикардия — это быстрый, но организованный желудочковый ритм, который все еще может создавать пульс, тогда как фибрилляция желудочков — это дезорганизованная электрическая активность без эффективного сокращения, вызывающая остановку сердца.