Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий — наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия, характеризующаяся быстрой, дезорганизованной электрической активностью в предсердиях, которая вызывает нерегулярный желудочковый ответ и потерю эффективного сокращения предсердий. Она является основной причиной инсульта, сердечной недостаточности и снижения качества жизни, а ее распространенность резко возрастает с возрастом. Данная статья обобщает ее механизмы, классификацию и клиническое значение в качестве справочной темы.

Definition

Фибрилляция предсердий — это суправентрикулярная тахиаритмия, определяемая нескоординированной электрической активацией предсердий с последующим ухудшением механической функции предсердий, распознаваемая на электрокардиограмме по отсутствию отчетливых зубцов P и нерегулярному желудочковому ритму.

Scope

Статья охватывает электрофизиологическую основу фибрилляции предсердий, ее временную классификацию (пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная), ее основные осложнения — в частности, тромбоэмболический инсульт — и концептуальные основы контроля частоты сердечных сокращений, контроля ритма и стратификации риска инсульта. Она носит описательный и образовательный характер и не содержит индивидуальных рекомендаций по клиническому ведению или дозированию.

Key concepts

• Нерегулярно-нерегулярный ритм
• Отсутствие организованных зубцов P
• Повторный вход (re-entry) в предсердия и эктопические триггеры (часто очаги в легочных венах)
• Пароксизмальная, персистирующая и постоянная классификация
• Риск тромбоэмболического инсульта
• Контроль частоты сердечных сокращений против контроля ритма
• Стратификация риска инсульта (например, шкала CHA2DS2-VASc)

Mechanisms

Фибрилляция предсердий включает как триггеры, так и уязвимый субстрат. Эктопические разряды, часто исходящие из муфт предсердного миокарда вокруг легочных вен, могут инициировать аритмию, в то время как структурное и электрическое ремоделирование предсердий поддерживает ее посредством множественных повторных входов (re-entrant wavelets) и роторов. Дезорганизованная активация предсердий вызывает нерегулярное проведение через атриовентрикулярный узел, генерируя характерный нерегулярный желудочковый ответ, а потеря скоординированного сокращения предсердий способствует застою крови (особенно в ушке левого предсердия), создавая субстрат для образования тромбов и эмболического инсульта (Hindricks et al., 2021).

Clinical relevance

Фибрилляция предсердий клинически важна главным образом потому, что она значительно повышает риск ишемического инсульта и способствует развитию сердечной недостаточности и смертности; ее распознавание и понимание связанных с ней рисков имеют фундаментальное значение для сердечно-сосудистой помощи. Данная статья описывает это состояние и доказательную базу вокруг него для образовательных целей и не является руководством по индивидуальной диагностике или лечению.

Epidemiology

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной устойчивой аритмией, и ее распространенность резко возрастает с возрастом и при таких состояниях, как гипертония, сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца и ожирение. Она является ведущей причиной ишемического инсульта, и эти инсульты, как правило, более тяжелые, чем некардиоэмболические инсульты (Hylek et al., 2003).

Evidence & guidelines

Принципы ведения кодифицированы в рекомендациях ESC (Hindricks et al., 2021) и обновленном руководстве AHA/ACC/HRS (January et al., 2019). Знаковые исследования сформировали два актуальных вопроса: исследование AFFIRM (2002) не выявило преимущества в выживаемости контроля ритма над контролем частоты сердечных сокращений в своей популяции, в то время как CASTLE-AF (Marrouche et al., 2018) показало пользу катетерной абляции у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью, иллюстрируя, как дебаты о контроле частоты против контроля ритма были уточнены с учетом подгрупп и технологий.

History

Нерегулярный пульс был описан задолго до того, как был понят его механизм; электрокардиографическое распознавание фибрилляции предсердий последовало за электрокардиограммой Эйнтховена в начале двадцатого века. Идентификация триггеров в легочных венах в конце 1990-х годов открыла эру катетерной абляции, а разработка и валидация шкал риска инсульта и пероральных антикоагулянтов изменили профилактику ее наиболее опасного осложнения.

Debates

Контроль частоты сердечных сокращений против контроля ритма

Исследование AFFIRM (2002) не выявило общего преимущества в смертности от контроля ритма по сравнению с контролем частоты сердечных сокращений, но более поздние исследования и технологии абляции — например, CASTLE-AF при сердечной недостаточности — выявили подгруппы, в которых контроль ритма является преимущественным, что делает оптимальную стратегию зависящей от контекста.

Seminal works

• hindricks-2021
• affirm-2002
• marrouche-2018

Frequently asked questions

Почему фибрилляция предсердий увеличивает риск инсульта?

Потеря организованного сокращения предсердий позволяет крови застаиваться, особенно в ушке левого предсердия, что может привести к образованию тромбов; оторвавшийся тромб может попасть в мозг и вызвать эмболический инсульт.

Что означает «нерегулярно-нерегулярный» при фибрилляции предсердий?

Это описывает желудочковый ритм: интервалы между ударами не имеют повторяющегося паттерна, что отражает хаотическое и непредсказуемое проведение предсердных импульсов через атриовентрикулярный узел.