Хирургическое пародонтологическое лечение и регенерация

Хирургическое пародонтологическое лечение включает оперативные вмешательства, применяемые в тех случаях, когда нехирургическая терапия не может устранить пародонтит или скорректировать анатомические последствия заболеваний пародонта. Оно охватывает операции по обеспечению доступа для очистки глубоких или сложных дефектов, регенеративные процедуры, направленные на восстановление утраченного зубоподдерживающего аппарата, и пластические процедуры, восстанавливающие форму мягких тканей и закрывающие обнаженные поверхности корней.

Definition

Хирургическое пародонтологическое лечение — это комплекс оперативных вмешательств на пародонте (лоскутные, резективные, регенеративные и мукогингивальные/пластические процедуры), выполняемых для получения доступа к поверхностям корней и костным дефектам, для восстановления утраченного пародонтального прикрепления и кости, а также для коррекции деформаций мягких тканей, как правило, после нехирургической (этиотропной) фазы терапии.

Scope

Данный раздел знакомит читателя с хирургической фазой пародонтологического лечения: обоснованием проведения операции после нехирургической терапии, основными группами процедур (операции с доступом/лоскутные операции, костная пластика, направленная тканевая регенерация и пародонтологическая пластическая хирургия), а также биологическим принципом, определяющим, заживает ли рана путем репарации или истинной регенерации. Это обзорная информация о том, как организована хирургическая пародонтология, а не руководство по процедурам или основа для принятия решений о лечении.

Sub-topics

• Костная пластика и регенерация альвеолярной кости
• Направленная регенерация тканей в пародонтологии
• Лоскутная пародонтальная хирургия и процедуры доступа
• Пародонтальная пластическая хирургия и трансплантация мягких тканей

Core questions

• Когда показано хирургическое вмешательство после нехирургической пародонтологической терапии?
• Что отличает репарацию пародонта от истинной регенерации пародонта?
• Чем отличаются основные группы хирургических процедур по цели и биологическому обоснованию?
• Какие анатомические факторы и факторы дефекта влияют на выбор и предсказуемость хирургического подхода?

Key concepts

• Операция с доступом (лоскутная)
• Резективная хирургия
• Регенеративная хирургия
• Пародонтологическая пластическая (мукогингивальная) хирургия
• Репарация против регенерации
• Внутрикостные и фуркационные дефекты
• Этиотропная (нехирургическая) фаза перед операцией

Key theories

Компартментализация заживления пародонтальной раны

Принцип Мелчера гласит, что популяция клеток, первой репопулирующая поверхность корня после операции, определяет характер заживления: десневой эпителий приводит к образованию длинного соединительнотканного эпителия, соединительная ткань десны или кость могут вызвать резорбцию корня или анкилоз, и только клетки периодонтальной связки могут сформировать новое прикрепление. Это понимание лежит в основе регенеративных стратегий, которые избирательно способствуют репопуляции периодонтальной связки.

Mechanisms

Хирургический доступ предполагает откидывание лоскута для обнажения поверхностей корней и костных дефектов с целью тщательного кюретажа, который невозможно выполнить закрытыми инструментами. Заживление образовавшейся раны путем репарации (длинный соединительнотканный эпителий без новой кости, цемента или связки) или истинной регенерации зависит, согласно принципу компартментализации Мелчера, от того, какая популяция клеток первой репопулирует детоксицированную поверхность корня; регенеративные процедуры направлены на смещение этого процесса в пользу клеток периодонтальной связки. Резективные подходы, напротив, изменяют форму мягких тканей и кости для устранения карманов, в то время как пластические процедуры перемещают или трансплантируют мягкие ткани для восстановления формы и закрытия корней.

Clinical relevance

Хирургическая пародонтология является оперативным разделом пародонтологического лечения, направленным на устранение дефектов, сохраняющихся после нехирургической терапии, и деформаций, влияющих на функцию, доступ для гигиены и внешний вид. Рекомендации EFP уровня S3 помещают лоскутные операции с доступом, регенеративную хирургию и резективную хирургию в пошаговую схему лечения. Данная статья описывает, как организована эта область и чего стремятся достичь ее процедуры; она носит образовательный характер и не заменяет индивидуальную клиническую оценку или планирование лечения.

Epidemiology

Тяжелый пародонтит является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний во всем мире, поражая примерно десятую часть взрослого населения по обобщенным глобальным оценкам, что определяет большую популяцию, для которой может быть актуально расширенное и хирургическое пародонтологическое лечение. Хирургическое лечение показано для подгруппы участков с остаточными глубокими карманами, внутрикостными или фуркационными дефектами, или мукогингивальными проблемами после нехирургической фазы.

Evidence & guidelines

Клинические рекомендации Европейской федерации пародонтологии уровня S3 (Sanz et al., 2020 для стадии I-III; Herrera et al., 2022 для стадии IV) позиционируют лоскутные операции с доступом, регенеративную хирургию и резективную хирургию в рамках поэтапного протокола лечения, основанного на доказательствах, при этом хирургическое вмешательство, как правило, рассматривается для остаточных глубоких карманов после нехирургической фазы. Нарративные и клинические обзоры (Cortellini & Tonetti, 2015) обобщают, когда регенеративные подходы наиболее предсказуемы.

History

Пародонтологическая хирургия развивалась от подходов по устранению карманов и гингивэктомии в XIX и начале XX веков к лоскутным и костно-резективным методикам в середине XX века. Формулировка Мелчера 1976 года о компартментах заживления пародонтальной раны изменила цель с уменьшения карманов на биологическую регенерацию, что стимулировало развитие костной пластики, направленной тканевой регенерации и биологических агентов. Совсем недавно клинические рекомендации EFP уровня S3 интегрировали эти хирургические варианты в поэтапное лечение, основанное на доказательствах.

Debates

Хирургическое против нехирургического лечения остаточных карманов

Лоскутная операция с доступом может привести к большему уменьшению глубины кармана на изначально глубоких участках, но дополнительная польза по сравнению с повторной нехирургической терапией зависит от участка и глубины; современные рекомендации рассматривают операцию как этап, предназначенный для остаточных глубоких карманов, а не как рутинный вариант по умолчанию.

Предсказуемость истинной регенерации

Достигает ли данная процедура гистологической регенерации, а не репарации, варьируется в зависимости от морфологии дефекта и техники, и одно лишь увеличение клинического прикрепления не доказывает, что образовались новый цемент, связка и кость.

Key figures

• Anthony H. Melcher
• Maurizio Tonetti
• Pierpaolo Cortellini
• Mariano Sanz
• Sture Nyman

Seminal works

• melcher-1976
• cortellini-tonetti-2015
• sanz-2020

Frequently asked questions

Чем хирургическое пародонтологическое лечение отличается от нехирургической терапии?

Нехирургическая терапия контролирует причину заболевания посредством профессионального кюретажа и поддержки гигиены полости рта без откидывания лоскута. Хирургическое лечение рассматривается, когда после этого сохраняются дефекты или деформации, обеспечивая прямой доступ к поверхностям корней и костным дефектам или перемещая и трансплантируя мягкие ткани.

В чем разница между репарацией и регенерацией пародонта?

Репарация восстанавливает стабильный, но неанатомический интерфейс, как правило, длинный соединительнотканный эпителий, тогда как регенерация восстанавливает исходные поддерживающие структуры — новый цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Регенеративные процедуры специально разработаны для того, чтобы способствовать регенерации, а не репарации.