Спондилолистез

Спондилолистез — это смещение одного позвонка вперед (или, реже, назад) относительно нижележащего. Две основные формы у взрослых — истмический спондилолистез, обусловленный дефектом межсуставной части (pars interarticularis), и дегенеративный спондилолистез, вызванный дегенерацией фасеточных суставов и дисков, что позволяет позвонку смещаться при сохранении целостности дуги позвонка. Это частая причина механической боли в спине и, при сужении позвоночного канала, нейрогенных симптомов в ногах.

Definition

Спондилолистез — это переднее или заднее смещение одного тела позвонка относительно соседнего позвонка, классифицируемое по причине (чаще всего истмический, из-за дефекта межсуставной части, или дегенеративный, из-за дегенерации фасеточных суставов и дисков) и оцениваемое по степени смещения.

Scope

Эта тема охватывает основные типы и степени смещения позвонков, механизмы, которые приводят к смещению позвонка, связанные с этим симптомы и сравнительные данные по лечению, включая вопрос о целесообразности добавления спондилодеза к декомпрессии. Это справочное описание, а не индивидуальное клиническое руководство.

Core questions

• Что отличает истмический спондилолистез от дегенеративного?
• Как оценивается степень смещения и почему это важно?
• Как смещение вызывает механическую боль в спине и компрессию нервов?
• Когда декомпрессию необходимо сочетать со спондилодезом?

Key concepts

• Истмический против дегенеративного спондилолистеза
• Дефект межсуставной части (pars interarticularis) (спондилолиз)
• Классификация степени смещения по Мейердингу
• Сегментарная нестабильность
• Сопутствующий центральный и фораминальный стеноз
• Декомпрессия со спондилодезом и без него

Mechanisms

При истмическом спондилолистезе дефект в межсуставной части (pars interarticularis) (спондилолиз) нарушает костную опору дуги позвонка, позволяя телу позвонка смещаться вперед. При дегенеративном спондилолистезе дуга позвонка остается интактной, но дегенерация и ремоделирование фасеточных суставов вместе с потерей высоты диска снижают сегментарную стабильность и допускают смещение, чаще всего на уровне L4-L5 (Kalichman & Hunter, 2008). Смещение может растягивать и сдавливать нервные элементы, а также сужать канал и отверстия, вызывая боль в спине и нейрогенные симптомы в ногах. Степень смещения обычно описывается по классификации Мейердинга, которая делит смещение на квартили ширины замыкательной пластинки позвонка (Meyerding, 1934).

Clinical relevance

Дегенеративный спондилолистез является частым показанием к поясничной хирургии и служит основой для одной из центральных дискуссий в этой области о добавлении спондилодеза к декомпрессии, что делает его важным для понимания принятия хирургических решений при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Эта статья является справочным описанием и не служит основой для индивидуальной диагностики или принятия решений о лечении.

Epidemiology

Дегенеративный спондилолистез чаще встречается у пожилых людей, чаще у женщин и наиболее распространен на уровне L4-L5; истмический спондилолистез обычно проявляется раньше и связан с дефектом межсуставной части (Kalichman & Hunter, 2008).

Evidence & guidelines

Когорта SPORT по дегенеративному спондилолистезу показала большее улучшение при хирургическом лечении, чем при нехирургическом, с обычным предостережением о перекресте между группами (Weinstein et al., 2007). Вопрос о том, следует ли дополнять декомпрессию спондилодезом, изучался в рандомизированных исследованиях с различными выводами; одно исследование сообщило о пользе добавления спондилодеза (Ghogawala et al., 2016), в то время как другие современные данные ставили под сомнение рутинное добавление спондилодеза, оставляя этот вопрос активно обсуждаемым.

History

Классификация смещения позвонков по квартилям, описанная Мейердингом в 1934 году, остается стандартной описательной схемой для оценки тяжести (Meyerding, 1934). Клиническое изучение спондилолистеза продвинулось от анатомического описания к сравнительным исследованиям эффективности, при этом дегенеративная форма занимает видное место в современных исследованиях хирургического и нехирургического лечения, а также декомпрессии со спондилодезом и без него (Weinstein et al., 2007; Ghogawala et al., 2016).

Debates

Следует ли сочетать декомпрессию со спондилодезом при дегенеративном спондилолистезе?

Рандомизированные исследования пришли к различным выводам: одни поддерживают добавление спондилодеза для улучшения результатов, а другие ставят под сомнение его рутинное использование, учитывая дополнительные затраты и заболеваемость, поэтому показания к спондилодезу остаются предметом споров.

Key figures

• Henry William Meyerding
• Leonid Kalichman
• James Weinstein
• Zoher Ghogawala

Seminal works

• meyerding-1934
• weinstein-2007-spondylo
• ghogawala-2016

Frequently asked questions

В чем разница между истмическим и дегенеративным спондилолистезом?

Истмический спондилолистез возникает в результате дефекта межсуставной части (pars interarticularis), который позволяет позвонку смещаться, в то время как дегенеративный спондилолистез происходит при интактной дуге позвонка, поскольку дегенерация фасеточных суставов и дисков снижает сегментарную стабильность, обычно у пожилых людей.

Всегда ли смещенный позвонок требует операции спондилодеза?

Нет. Многие люди лечатся без операции, и даже когда операция проводится, роль добавления спондилодеза к декомпрессии обсуждается, при этом рандомизированные исследования приходят к различным выводам; решение зависит от таких факторов, как нестабильность и симптомы.