Принципы спондилодеза и инструментальной фиксации позвоночника

Спондилодез — это хирургическое соединение двух или более позвонков в единый костный блок (артродез), часто поддерживаемое инструментарием, таким как транспедикулярные винты, стержни и межтеловые имплантаты, которые обеспечивают немедленную стабильность, пока костный трансплантат консолидируется. Эта тема охватывает основные принципы, биологию костного сращения, обоснование использования инструментария и причины, по которым показания к спондилодезу обсуждаются, а не сама процедура в каждом конкретном случае.

Definition

Спондилодез (артродез) — это хирургическое создание постоянного костного сращения между соседними позвонками, обычно дополняемое инструментарием и костным трансплантатом, с целью устранения подвижности в нестабильном или болезненном сегменте позвоночника.

Scope

Эта статья рассматривает спондилодез как совокупность хирургических принципов: цели артродеза, биологические условия, определяющие заживление сращения, общие подходы и роль инструментария, а также данные о том, когда добавление спондилодеза к декомпрессии изменяет исходы. Это неклинический справочный материал, который не описывает, как выполнять или выбирать операцию для конкретного человека.

Core questions

• Чего призван достичь спондилодез и чем он отличается от декомпрессии?
• Какие биологические условия необходимы для консолидации сращения?
• Какова роль инструментария по отношению к самому костному сращению?
• Когда добавление спондилодеза к декомпрессии улучшает исходы, а когда нет?

Key concepts

• Артродез (постоянное костное сращение)
• Костный трансплантат: остеокондукция, остеоиндукция, остеогенез
• Инструментарий из транспедикулярных винтов и стержней
• Межтеловой против заднебокового спондилодеза
• Псевдоартроз (несращение)
• Дегенерация смежного сегмента

Mechanisms

Спондилодез направлен на устранение подвижности в сегменте позвоночника путем индукции образования костного мостика. Успешный артродез зависит от биологии костного трансплантата, который обеспечивает каркас для новой кости (остеокондукция), сигналы, привлекающие и стимулирующие костеобразующие клетки (остеоиндукция), и живые клетки, формирующие кость (остеогенез); для консолидации трансплантата необходимы хорошо васкуляризированное ложе и адекватная стабильность (Boden, 2002). Инструментарий, такой как транспедикулярные винты и стержни, сам по себе не создает сращения, но обеспечивает немедленную стабильность, которая поддерживает выравнивание и уменьшает подвижность, пока костное сращение созревает. Несращение (псевдоартроз) и дегенерация в соседних подвижных сегментах являются признанными проблемами этой стратегии.

Clinical relevance

Спондилодез является одной из наиболее значимых и наиболее обсуждаемых процедур в хирургии позвоночника, поэтому понимание его принципов проясняет, почему в исследованиях проверяется, приносит ли спондилодез дополнительную пользу к декомпрессии при таких состояниях, как стеноз и спондилолистез. Эта статья является справочным описанием этих принципов и не является основой для принятия индивидуальных хирургических решений.

Evidence & guidelines

Необходимость добавления спондилодеза к декомпрессии зависит от состояния. При дегенеративном спондилолистезе одно рандомизированное исследование показало, что добавление спондилодеза улучшило исходы (Ghogawala et al., 2016), тогда как при поясничном стенозе позвоночного канала без нестабильности одновременное исследование не выявило дополнительной пользы от спондилодеза (Försth et al., 2016). Более ранние сравнительные исследования эффективности помещали спондилодез в более широкое исследование хирургического и нехирургического лечения дегенеративного спондилолистеза (Weinstein et al., 2007). Это расхождение лежит в основе принципа, согласно которому спондилодез наиболее оправдан там, где присутствует нестабильность.

History

Спондилодез развился из ранних методов костной пластики in situ в инструментальные процедуры, поскольку системы транспедикулярных винтов и межтеловые имплантаты сделали возможной немедленную сегментарную стабилизацию. По мере широкого распространения инструментария внимание сместилось на биологию костного сращения и на строгие исследования, проверяющие, когда оправданы дополнительные осложнения и затраты на спондилодез, что привело к появлению нюансированной, зависящей от состояния доказательной базы, наблюдаемой сегодня (Ghogawala et al., 2016; Försth et al., 2016).

Debates

Когда спондилодез приносит дополнительную пользу к декомпрессии?

Рандомизированные исследования расходятся в зависимости от состояния: добавление спондилодеза улучшило исходы при дегенеративном спондилолистезе, но не при стенозе без нестабильности, что поддерживает избирательное, а не рутинное использование спондилодеза.

Key figures

• Scott Boden
• Zoher Ghogawala
• Peter Försth
• James Weinstein

Seminal works

• boden-2002
• ghogawala-2016
• forsth-2016

Frequently asked questions

В чем разница между спондилодезом и декомпрессией позвоночника?

Декомпрессия удаляет кость или мягкие ткани для снятия давления на нервные элементы, тогда как спондилодез соединяет позвонки в единый блок для устранения подвижности в сегменте; эти две процедуры иногда комбинируются, а иногда выполняются отдельно в зависимости от наличия нестабильности.

Создает ли инструментарий, такой как транспедикулярные винты, само сращение?

Нет. Инструментарий обеспечивает немедленную механическую стабильность, которая удерживает позвоночник в положении, но стойкое сращение — это костное соединение, которое образуется в сегменте по мере консолидации костного трансплантата со временем.