Принципы и устройства для фиксации переломов

Фиксация перелома — это хирургическая стабилизация сломанной кости, позволяющая ей срастись с приемлемым выравниванием. Её принципы касаются того, какую стабильность обеспечивает конструкция и как эта стабильность взаимодействует с биологией заживления кости, в то время как устройства варьируются от пластин, винтов и интрамедуллярных стержней до внешних фиксаторов и проволочного серкляжа.

Definition

Фиксация перелома — это использование имплантатов или внешних устройств для репозиции и стабилизации сломанной кости, обеспечивающее определённую механическую среду (абсолютную или относительную стабильность), которая поддерживает либо прямое (первичное), либо опосредованное костной мозолью (вторичное) заживление кости.

Scope

Эта тема охватывает механические и биологические принципы внутренней и внешней фиксации, основные типы имплантатов и центральную концепцию сопоставления стабильности конструкции с предполагаемым путём заживления. Это справочное описание того, как концептуализируется фиксация, и не является оперативной или лечебной инструкцией для какого-либо конкретного случая.

Core questions

• Как достигается и поддерживается репозиция?
• Какую степень стабильности обеспечивает данная конструкция и какой путь заживления она способствует?
• Как механическая стабильность балансируется с сохранением кровоснабжения?
• Какой класс устройств лучше всего соответствует типу перелома, качеству кости и состоянию мягких тканей?

Key concepts

• Репозиция (открытая и закрытая)
• Абсолютная стабильность и межфрагментарная компрессия
• Относительная стабильность и мостовидная фиксация
• Пластины и винты
• Интрамедуллярные стержни
• Внешняя фиксация
• Принцип стягивающей повязки (серкляжа)
• Рабочая длина и жёсткость конструкции

Key theories

Абсолютная против относительной стабильности

Конструкции, которые сжимают фрагменты перелома и устраняют межфрагментарное движение, приводят к прямому заживлению кости без видимой костной мозоли, тогда как конструкции, допускающие контролируемое микродвижение, приводят к заживлению, опосредованному костной мозолью (вторичному); хирург выбирает стратегию в соответствии с переломом.

Биологическая внутренняя фиксация

Подход, который отдаёт приоритет сохранению васкуляризации и мягкотканного покрова, допуская относительную стабильность и мостовидные конструкции, а не обширную анатомическую реконструкцию, чтобы снизить биологическую стоимость фиксации.

Mechanisms

Фиксация сначала восстанавливает выравнивание (репозицию), а затем удерживает фрагменты в определённом механическом состоянии. Стягивающие винты и компрессионные пластины создают межфрагментарную компрессию и абсолютную стабильность, при которой деформация в месте перелома достаточно низка для прямого (первичного) ремоделирования кости без образования костной мозоли. Мостовидные пластины, интрамедуллярные стержни и внешние фиксаторы обеспечивают относительную стабильность, допуская контролируемое микродвижение, которое стимулирует образование костной мозоли (вторичное заживление). Поскольку периостальное и эндостальное кровоснабжение имеет решающее значение для заживления, техника всё чаще направлена на обеспечение выбранной стабильности при минимизации хирургического нарушения васкуляризации — концепция биологической внутренней фиксации, сформулированная Перреном.

Clinical relevance

Фиксация переломов является одной из наиболее распространённых областей травматологической хирургии, и принцип сопоставления стабильности с биологией определяет, как разрабатываются и выбираются имплантаты. В качестве справочного материала эта статья объясняет эти принципы; она не предоставляет рекомендаций по выбору имплантатов или оперативному лечению для отдельных пациентов.

Evidence & guidelines

Оперативные принципы в этой области кодифицированы в руководствах AO/ASIF и стандартных ортопедических оперативных текстах, дополненных исследованиями и данными реестров по конкретным имплантатам и типам переломов. Поскольку технология имплантатов развивается, рекомендации по конкретным устройствам со временем меняются.

History

Систематическая внутренняя фиксация была развита группой AO/ASIF, основанной в Швейцарии в 1958 году, которая стандартизировала имплантаты и принцип анатомической репозиции с жёсткой (абсолютной) стабильностью. В последующие десятилетия акцент сместился в сторону биологически ориентированной фиксации, которая сохраняет васкуляризацию и допускает относительную стабильность, где это уместно, — переориентация, обобщённая в отчёте Перрена 2002 года о научной основе биологической внутренней фиксации.

Debates

Анатомическая жёсткая фиксация против биологической мостовидной фиксации

Для многих многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломов обширная анатомическая реконструкция с абсолютной стабильностью конкурирует с менее инвазивными мостовидными конструкциями, которые сохраняют кровоснабжение; оптимальный баланс зависит от типа перелома и остаётся вопросом оперативного суждения.

Key figures

• Stephan Perren
• Maurice Müller
• Martin Allgöwer
• Hans Willenegger

Seminal works

• perren-2002
• muller-1991
• ruedi-murphy-2007

Frequently asked questions

В чём разница между абсолютной и относительной стабильностью?

Абсолютная стабильность устраняет движение между фрагментами перелома (обычно путём компрессии) и обеспечивает прямое заживление кости без костной мозоли; относительная стабильность допускает контролируемое микродвижение и заживает через образование костной мозоли. Конструкция выбирается в соответствии с переломом и желаемым путём заживления.

Что означает «биологическая внутренняя фиксация»?

Это подход, который отдаёт приоритет сохранению кровоснабжения кости и окружающих мягких тканей, часто используя мостовидную фиксацию и относительную стабильность вместо обширного доступа и жёсткой анатомической реконструкции.