Риск инфекций и их профилактика

Инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности при воспалительных ревматических заболеваниях, что отражает как иммунную дисрегуляцию, вызванную самим заболеванием, так и иммуносупрессивный эффект лечения. Признание повышенного риска, скрининг на латентные инфекции перед началом терапии и вакцинация являются центральными элементами управления этим компромиссом в данной области. Эта тема рассматривает риск инфекций и их профилактику как системный аспект ревматических заболеваний.

Definition

Риск инфекций при ревматических заболеваниях — это повышенная восприимчивость к распространенным, оппортунистическим и реактивирующимся инфекциям, возникающая в результате иммунной дисрегуляции и иммуносупрессивной терапии, а также превентивные стратегии (скрининг и вакцинация), используемые для его снижения.

Scope

Статья охватывает детерминанты риска инфекций при ревматических заболеваниях (активность заболевания, глюкокортикоиды, традиционные и биологические иммунодепрессанты), специфическую проблему реактивации инфекций, таких как туберкулез, при применении ингибиторов фактора некроза опухоли, а также принципы вакцинации и предтерапевтического скрининга. Это обзорный справочный материал, который не содержит графиков скрининга, дозировок или индивидуальных рекомендаций по профилактике.

Core questions

• Что делает пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями более восприимчивыми к инфекциям?
• Как различные иммуномодулирующие терапии изменяют спектр риска инфекций?
• Какую роль играют предтерапевтический скрининг и вакцинация в профилактике?

Key concepts

• Иммуносупрессия, связанная с заболеванием, в сравнении с иммуносупрессией, связанной с лечением
• Оппортунистические и реактивирующиеся инфекции
• Реактивация латентного туберкулеза при применении ингибиторов ФНО
• Реактивация гепатита В
• Вакцинация у пациентов с иммуносупрессией
• Особенности применения живых вакцин при иммуносупрессии

Mechanisms

Активное воспалительное заболевание, глюкокортикоиды, а также традиционные и таргетные иммунодепрессанты по-разному нарушают защиту организма, смещая восприимчивость к распространенным бактериальным, оппортунистическим и реактивирующимся инфекциям. Ингибирование фактора некроза опухоли, например, нарушает поддержание гранулемы и ассоциируется с реактивацией латентного туберкулеза, поэтому скрининг перед такой терапией стал стандартным. Вакцинация направлена на восстановление защиты, где это возможно, при этом ответ на вакцины и безопасность живых вакцин зависят от степени и типа иммуносупрессии.

Clinical relevance

Баланс между контролем заболевания и риском инфекций является определяющим фактором при использовании иммуномодулирующей терапии, поэтому скрининг и вакцинация являются неотъемлемой частью изучения и лечения ревматических заболеваний на популяционном уровне. Эта статья описывает эти принципы для справки и не содержит интервалов скрининга, протоколов для конкретных препаратов или индивидуальных рекомендаций по профилактике.

Epidemiology

Серьезные инфекции являются основной причиной госпитализации и избыточной смертности среди иммуносупрессированных ревматических популяций, при этом риск зависит от активности заболевания, воздействия глюкокортикоидов и конкретного иммунодепрессанта. Признание того, что ингибиторы фактора некроза опухоли ассоциировались с реактивацией туберкулеза, стало ранним и влиятельным сигналом в этой литературе.

Evidence & guidelines

Рекомендации Европейской лиги против ревматизма по вакцинации взрослых пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями обобщают консенсус по профилактике, а отчеты по фармаконадзору, такие как связь туберкулеза с инфликсимабом, сформировали практику предтерапевтического скрининга. Они цитируются как ориентиры того, как данная область формирует профилактику инфекций, а не как директивы для какого-либо отдельного человека.

History

Ранняя связь между инфликсимабом и реактивацией туберкулеза, о которой сообщалось через фармаконадзор, привлекла внимание к риску реактивации при биологической терапии и привела к рутинному скринингу на латентный туберкулез перед таким лечением. Параллельно вакцинация иммуносупрессированных ревматических пациентов была систематизирована посредством последовательных рекомендаций Европейской лиги против ревматизма.

Debates

Как следует применять живые вакцины при иммуносупрессии?

Безопасность и сроки применения живых вакцин у пациентов, получающих иммуносупрессивную или биологическую терапию, остаются тонким вопросом, который рекомендации по вакцинации рассматривают с осторожностью, балансируя профилактику инфекций с теоретическими рисками.

Seminal works

• keane-2001
• vanassen-2011
• furer-2020

Frequently asked questions

Почему пациенты с ревматическими заболеваниями подвержены более высокому риску инфекций?

Как иммунная дисрегуляция, вызванная заболеванием, так и иммуносупрессивные методы лечения, используемые для его контроля, нарушают защиту организма, повышая восприимчивость к распространенным, оппортунистическим и реактивирующимся инфекциям.

Почему скрининг на туберкулез проводится перед началом приема некоторых биологических препаратов?

Ингибиторы фактора некроза опухоли ассоциируются с реактивацией латентного туберкулеза, поэтому скрининг на латентную инфекцию перед началом такой терапии стал стандартной практикой после того, как этот риск был признан.