Неинвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких — это подача вентиляционной поддержки с положительным давлением через маску или аналогичный интерфейс, а не через эндотрахеальную трубку или трахеостому. В неотложной помощи она используется для поддержания дыхания при отдельных формах острой дыхательной недостаточности, позволяя избежать рисков интубации, когда пациент может защитить дыхательные пути и переносить интерфейс.

Definition

Неинвазивная вентиляция легких — это форма механической вентиляционной поддержки, которая подает положительное давление в дыхательных путях через неинвазивный интерфейс, такой как лицевая или носовая маска, включая режимы постоянного положительного давления в дыхательных путях и двухуровневого положительного давления, для улучшения оксигенации и снижения работы дыхания без искусственных дыхательных путей, введенных в трахею.

Scope

Тема охватывает определение неинвазивной вентиляции легких, основные режимы постоянного и двухуровневого положительного давления в дыхательных путях, острые состояния, при которых ее применение наиболее обосновано доказательствами, а также важность отбора пациентов и мониторинга на предмет неэффективности. Она представлена как справочная информация о методе, а не как инструкция по настройке давления или показаниям для конкретного пациента.

Core questions

• Что отличает неинвазивную вентиляцию от инвазивной?
• В чем разница между постоянным и двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях?
• При каких острых состояниях неинвазивная вентиляция легких наиболее обоснована?
• Как распознать неэффективность, чтобы не откладывать интубацию?

Key concepts

• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)
• Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях
• Работа дыхания и разгрузка дыхательных мышц
• Отбор пациентов и противопоказания
• Мониторинг неэффективности неинвазивной вентиляции легких
• Переносимость интерфейса и утечка

Mechanisms

Положительное давление в дыхательных путях поддерживает открытыми верхние дыхательные пути и альвеолы, улучшая оксигенацию, в то время как инспираторная поддержка давлением увеличивает дыхательный объем и разгружает дыхательные мышцы, снижая работу дыхания. При гиперкапнической дыхательной недостаточности это может улучшить выведение углекислого газа и купировать респираторный ацидоз; при кардиогенном отеке легких положительное давление снижает венозный возврат и улучшает газообмен. Поскольку дыхательные пути не фиксированы, подход зависит от адекватного сознания, защиты дыхательных путей и переносимости интерфейса, и ключевой концепцией является своевременное распознавание неэффективности, чтобы не откладывать интубацию. Даже при неинвазивной вентиляции чрезмерное давление и объемы могут способствовать повреждению легких, связывая этот метод с более широкой проблемой вентилятор-индуцированного повреждения легких.

Clinical relevance

Неинвазивная вентиляция легких является важным методом поддержки дыхания при отдельных видах острой дыхательной недостаточности, с наиболее убедительными доказательствами при обострениях хронической обструктивной болезни легких и кардиогенном отеке легких. Данная статья описывает ее принципы, показания и ограничения в качестве справочной информации и не предоставляет настроек, критериев отбора или решений о лечении для отдельных пациентов.

Epidemiology

Рандомизированные исследования подтвердили пользу неинвазивной вентиляции легких при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких, где она снижает потребность в интубации, а клинические рекомендации обобщают показания при различных формах острой дыхательной недостаточности. Результаты в значительной степени зависят от правильного отбора пациентов и распознавания отсутствия ответа на терапию.

History

Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением вошла в основную практику неотложной помощи после рандомизированных исследований в 1990-х годах, в частности, после демонстрации Брошаром и коллегами ее пользы при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Последующие международные рекомендации закрепили показания и предостережения, разграничивая ситуации с убедительными доказательствами от тех, где эффективность метода менее определенна.

Debates

Насколько широко следует применять неинвазивную вентиляцию при острой гипоксемической дыхательной недостаточности?

Хотя польза хорошо установлена при обострениях хронической обструктивной болезни легких и кардиогенном отеке легких, ее роль при de novo гипоксемической дыхательной недостаточности менее определенна, поскольку неэффективность может отсрочить необходимую интубацию, и рекомендации относятся к такому применению более осторожно.

Key figures

• Laurent Brochard
• Bram Rochwerg
• Arthur Slutsky

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017

Frequently asked questions

В чем разница между CPAP и двухуровневой неинвазивной вентиляцией?

CPAP подает одно непрерывное давление, которое поддерживает дыхательные пути открытыми, тогда как двухуровневая вентиляция добавляет более высокое давление во время вдоха для поддержки каждого вдоха, что может помочь вывести углекислый газ при гиперкапнической недостаточности.

Когда неинвазивная вентиляция легких не подходит?

Обычно она требует, чтобы пациент был достаточно в сознании, чтобы защитить дыхательные пути и переносить маску; она менее подходит, когда дыхательные пути не защищены или когда дыхательная недостаточность не поддается лечению, в этом случае может потребоваться интубация.