Периоперационные кардиальные события

Периоперационные кардиальные события — это острые сердечно-сосудистые осложнения, возникающие во время или вскоре после некардиальных хирургических вмешательств, включая повреждение и инфаркт миокарда, аритмии, сердечную недостаточность с низким сердечным выбросом и остановку сердца. Они являются одними из наиболее частых серьезных осложнений обширных хирургических операций и ведущей причиной послеоперационной смерти, поэтому их распознавание, наблюдение и стратификация риска являются ключевыми задачами периоперационной медицины.

Definition

Периоперационные кардиальные события — это неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, возникающие во время или вскоре после операции, включающие повреждение и инфаркт миокарда, значимые аритмии, острую сердечную недостаточность и состояния с низким сердечным выбросом, а также остановку сердца; при некардиальных хирургических вмешательствах они часто выявляются по послеоперационному повышению уровня тропонина даже при отсутствии симптомов.

Scope

Данная статья охватывает спектр периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, концепцию повреждения миокарда после некардиальных хирургических вмешательств и методы его выявления с помощью мониторинга тропонина, механизмы, связывающие хирургический стресс с кардиальными событиями, а также оценку кардиального риска перед операцией. В ней эти события рассматриваются как клинические сущности и справочная тема, без предоставления схем медикаментозного лечения или индивидуальных инструкций по ведению пациентов.

Core questions

• Что такое повреждение миокарда после некардиальных хирургических вмешательств (MINS) и как оно выявляется?
• Как физиологический стресс от операции провоцирует кардиальные события?
• Как оценивается предоперационный кардиальный риск?
• Почему многие периоперационные повреждения миокарда клинически бессимптомны?

Key concepts

• Повреждение миокарда после некардиальных хирургических вмешательств (MINS)
• Инфаркт миокарда 1 типа против 2 типа
• Мониторинг высокочувствительного тропонина
• Несоответствие между потребностью и доставкой и стрессовая реакция на операцию
• Периоперационные аритмии и низкий сердечный выброс
• Предоперационная стратификация кардиального риска
• Универсальное определение инфаркта миокарда

Mechanisms

Хирургическое вмешательство провоцирует стрессовую реакцию — активацию симпатической нервной системы, воспаление, протромботическое состояние, изменения водного баланса и гемодинамики, а иногда анемию и гипоксемию, — что может привести у уязвимых пациентов к ишемии миокарда. События возникают как в результате острого разрыва бляшки с тромбозом (инфаркт 1 типа), так и, что чаще в данной ситуации, из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода миокарду без острого разрыва бляшки (повреждение 2 типа). Поскольку пациенты находятся под седацией, принимают анальгетики и восстанавливаются, ишемия часто протекает безболезненно, поэтому многие периоперационные повреждения миокарда являются бессимптомными и выявляются только при рутинном измерении тропонина (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Периоперационные кардиальные события демонстрируют, как осложнение может быть частым, но часто невыявляемым без активного наблюдения, что стимулировало интерес к послеоперационному мониторингу тропонина и структурированной предоперационной оценке риска. Они также показывают пределы профилактической фармакологии, поскольку вмешательства, направленные на снижение кардиальных событий, могут иметь компенсирующие вредные последствия. Данная статья описывает, как эти события определяются, выявляются и изучаются; она не является источником рекомендаций по периоперационным лекарственным средствам или ведению пациентов.

Epidemiology

Сердечно-сосоудистые осложнения являются одними из наиболее частых серьезных нежелательных явлений после обширных некардиальных хирургических вмешательств и ведущим фактором послеоперационной смертности, при этом риск концентрируется у пожилых пациентов и лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Когортные исследования показывают, что послеоперационное повышение высокочувствительного тропонина, часто без симптомов, является распространенным и тесно связано с тридцатидневной смертностью, что переосмысливает периоперационное повреждение миокарда как измеримую и прогностически важную сущность (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

Оценка периоперационного кардиального риска перешла от клинического впечатления к количественно измеряемой области благодаря последовательным индексам риска, а затем — крупным международным когортным исследованиям и испытаниям. Исследование POISE продемонстрировало, что рутинная периоперационная бета-блокада снижает частоту инфаркта миокарда, но увеличивает риск инсульта и смерти, что стало важным предостережением против предположений о пользе. Затем программа VISION установила прогностическое значение бессимптомного повышения тропонина, а Универсальное определение инфаркта миокарда предоставило общую основу для различения подтипов инфаркта (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

Следует ли пациентам проходить рутинный периоперационный мониторинг тропонина?

Рутинное послеоперационное тестирование тропонина выявляет прогностически значимое бессимптомное повреждение, но вопрос о том, улучшает ли систематический скрининг исходы — учитывая неопределенность вариантов лечения многих таких событий — остается предметом споров.

Какова роль периоперационной бета-блокады?

После того как исследование POISE показало снижение частоты инфаркта ценой увеличения риска инсульта и смертности, рутинное назначение бета-блокаторов исключительно для кардиопротекции вышло из практики, и баланс пользы и вреда продолжает обсуждаться.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

Что такое повреждение миокарда после некардиальных хирургических вмешательств (MINS)?

MINS относится к повреждению миокарда, выявляемому по повышению уровня сердечного тропонина, которое считается ишемического происхождения, возникающему во время или вскоре после некардиальной операции; оно часто протекает безболезненно и связано с повышенной краткосрочной смертностью.

Почему периоперационные сердечные приступы часто пропускаются?

Седация, анальгезия и послеоперационное состояние означают, что ишемия часто не вызывает боли в груди, поэтому многие периоперационные повреждения миокарда являются бессимптомными и выявляются только при рутинном измерении тропонина.