Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома — наиболее распространенная форма глаукомы, хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, при которой дренажный угол передней камеры остается анатомически открытым, но сопротивление оттоку водянистой влаги возрастает, что способствует повышению внутриглазного давления и постепенной, обычно безболезненной потере поля зрения. Ее скрытое течение означает, что повреждение часто накапливается до того, как будут замечены симптомы.

Definition

Открытоугольная глаукома — это хроническая оптическая нейропатия с характерным повреждением диска зрительного нерва и поля зрения, возникающая при гониоскопически открытом угле передней камеры, при которой повышенное сопротивление трабекулярному оттоку является типичной причиной повышения внутриглазного давления.

Scope

Тема охватывает определяющий механизм открытоугольной глаукомы, ее основные факторы риска, обоснование внутриглазного давления как модифицируемой цели и знаковые исследования, установившие связь между снижением давления и замедлением прогрессирования. Она рассматривает открытоугольную глаукому как справочную тему о клинической сущности и не предлагает индивидуальных диагностических или лечебных рекомендаций.

Core questions

• Почему внутриглазное давление повышается, когда дренажный угол анатомически открыт?
• Чем отличается открытоугольная глаукома высокого давления от глаукомы нормального давления?
• Насколько убедительны доказательства того, что снижение внутриглазного давления замедляет прогрессирование?
• Какие факторы, помимо давления, влияют на риск и скорость повреждения зрительного нерва?

Key concepts

• Сопротивление трабекулярному оттоку
• Первичная открытоугольная глаукома
• Глаукома нормального давления
• Окулярная гипертензия
• Экскавация диска зрительного нерва
• Истончение слоя нервных волокон сетчатки
• Снижение давления как модифицируемая цель

Mechanisms

При открытоугольной глаукоме трабекулярная сеть остается анатомически доступной, но сопротивление оттоку увеличивается, поэтому отток водянистой влаги становится менее эффективным, и внутриглазное давление имеет тенденцию к повышению. Длительное механическое и сосудистое напряжение в области головки зрительного нерва приводит к прогрессирующему апоптозу ганглиозных клеток сетчатки и потере их аксонов, что вызывает увеличение экскавации диска зрительного нерва и соответствующие дугообразные дефекты поля зрения. Поскольку давление является лишь одним из факторов, некоторые глаза страдают от повреждений при статистически нормальном давлении (глаукома нормального давления), в то время как другие переносят повышенное давление без повреждений (окулярная гипертензия), что подчеркивает, что давление является фактором риска, а не самим заболеванием (Weinreb 2014; Jonas 2017).

Clinical relevance

Открытоугольная глаукома является основной причиной необратимой потери зрения и, поскольку она обычно протекает бессимптомно до поздних стадий, иллюстрирует, почему понимание факторов риска и методов выявления имеет значение в офтальмологии и общественном здравоохранении. Рандомизированные данные о том, что снижение внутриглазного давления замедляет прогрессирование, являются основополагающими для изучения этого заболевания. Данная статья описывает эту доказательную базу и не является заменой индивидуальной клинической оценки.

Epidemiology

Открытоугольная глаукома составляет большинство случаев глаукомы во всем мире; тот же метаанализ, который оценил примерно 64 миллиона человек с глаукомой в 2013 году, показал, что открытоугольная форма является преобладающим подтипом в целом, с более высокой распространенностью среди населения африканского происхождения и возрастающей распространенностью с возрастом (Tham 2014).

Evidence & guidelines

Три знаковых рандомизированных исследования лежат в основе этой темы: исследование лечения глазной гипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study) показало, что снижение давления при глазной гипертензии высокого риска задерживает или предотвращает развитие открытоугольной глаукомы (Kass 2002); исследование ранней манифестной глаукомы (Early Manifest Glaucoma Trial) продемонстрировало, что снижение давления замедляет прогрессирование при впервые выявленном заболевании (Heijl 2002); и исследование совместного начального лечения глаукомы (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) сравнило начальные медикаментозные и хирургические стратегии снижения давления (Lichter 2001). Вместе они установили внутриглазное давление как модифицируемую цель, для которой существуют самые сильные рандомизированные доказательства.

History

На протяжении большей части своей истории открытоугольная глаукома приравнивалась к повышенному давлению, но признание случаев нормального давления и глаз, толерантных к давлению, сместило концепцию в сторону оптической нейропатии, где давление является одним из факторов риска. Кластер рандомизированных исследований на рубеже тысячелетий предоставил первые высококачественные доказательства того, что снижение давления изменяет течение заболевания, переосмысливая как исследования, так и понимание причинности (Kass 2002; Heijl 2002).

Debates

Является ли внутриглазное давление причиной открытоугольной глаукомы или одним из нескольких факторов риска?

Существование глаукомы нормального давления и глазной гипертензии без повреждений показывает, что одно только давление не определяет и не полностью объясняет заболевание, что вызывает интерес к сосудистым и структурным факторам, в то время как давление остается единственной целью, для которой существуют убедительные рандомизированные доказательства.

Key figures

• Robert N. Weinreb
• Michael A. Kass
• Anders Heijl
• Paul R. Lichter

Seminal works

• kass-2002
• heijl-2002
• lichter-2001
• weinreb-2014

Frequently asked questions

Почему открытоугольную глаукому часто называют «тихим» заболеванием?

Потеря зрения обычно начинается в периферическом поле и медленно прогрессирует, в то время как центральное зрение сохраняется до поздних стадий, поэтому многие люди не осознают повреждения, пока значительная часть поля зрения уже не будет потеряна.

Может ли у человека быть открытоугольная глаукома при нормальном глазном давлении?

Да. При глаукоме нормального давления характерное повреждение зрительного нерва и поля зрения происходит даже при том, что внутриглазное давление остается в пределах статистически нормального диапазона, поэтому глаукома определяется повреждением зрительного нерва, а не только давлением.