Документирование и клиническая коммуникация

Документирование и клиническая коммуникация касаются того, как медицинские сестры регистрируют уход и передают информацию другим клиницистам через медицинскую карту и посредством структурированных передач информации при смене этапов оказания помощи. Точные записи и надежная передача информации обеспечивают преемственность, юридическую ответственность и безопасность пациентов, а сбои в этой коммуникации являются признанным источником ошибок.

Definition

Документирование и клиническая коммуникация — это запись оценки состояния пациента, ухода и реакции в медицинской карте вместе со структурированной передачей клинической информации между клиницистами, особенно при передаче смены и смене этапов оказания помощи.

Scope

Эта статья охватывает цели сестринской документации, принципы точной и своевременной записи, функцию структурированной передачи информации и инструментов коммуникации, таких как SBAR, а также значение передачи информации при смене этапов оказания помощи для безопасности пациентов. Это образовательный справочник по этим принципам, а не политика ведения документации или процедурный стандарт для какой-либо конкретной ситуации.

Core questions

• Каковы цели сестринской документации?
• Что делает документацию точной, своевременной и юридически обоснованной?
• Как структурированные инструменты передачи информации призваны улучшить передачу информации?
• Почему смена этапов оказания помощи является признанным риском для безопасности пациентов?

Key concepts

• Сестринские записи и ведение документации
• Точность, своевременность и полнота
• Юридические и отчетные функции записи
• Клиническая передача информации и смена смены
• SBAR (Ситуация-Предыстория-Оценка-Рекомендация)
• Стандартизированные программы передачи информации (например, I-PASS)
• Смена этапов оказания помощи
• Электронные медицинские карты

Mechanisms

Документация создает общую, долговечную запись о состоянии пациента и оказываемой помощи, поддерживая преемственность, координацию и подотчетность, в то время как структурированные передачи информации направлены на надежную передачу нужной информации при переходе ответственности между клиницистами. Считается, что стандартизация уменьшает пропуски и двусмысленность: в многоцентровом исследовании внедрение программы передачи информации I-PASS было связано с сокращением медицинских ошибок и предотвратимых нежелательных явлений, а стандартизация на основе контрольных списков в хирургии (Haynes и коллеги) была связана с более низкой заболеваемостью и смертностью, что иллюстрирует, как структурированная коммуникация может влиять на результаты безопасности.

Clinical relevance

Медицинские сестры постоянно ведут документацию и участвуют в передаче информации при смене смены, переводе и выписке — моментах, когда потеря информации может повлиять на уход. Неадекватная коммуникация при передаче информации была определена органами по безопасности как фактор, способствующий серьезным инцидентам. Эта статья описывает принципы и доказательства для образовательных целей и не устанавливает процедуры документирования или передачи информации для какого-либо конкретного учреждения.

Evidence & guidelines

Доказательства и стандарты получены из исследований безопасности пациентов, а также от профессиональных и аккредитационных органов. Многоцентровое исследование I-PASS (Starmer и коллеги, 2014) и исследование хирургических контрольных списков (Haynes и коллеги, 2009) предоставляют доказательства результатов для структурированной коммуникации, в то время как такие органы, как The Joint Commission, выпускают рекомендации по коммуникации и документированию при передаче информации. Профессиональные сестринские ассоциации публикуют стандарты документации.

History

Сестринское дело давно ведет записи об уходе за пациентами, но конец двадцатого и начало двадцать первого веков принесли переосмысление документации и особенно передачи информации с точки зрения безопасности пациентов, поскольку исследования связали сбои в коммуникации при смене этапов с причинением вреда. Были разработаны и распространены структурированные инструменты, такие как SBAR, и стандартизированные программы, такие как I-PASS, чтобы сделать передачу информации более надежной, наряду с распространением электронных медицинских карт.

Debates

Насколько должна быть стандартизирована документация и передача информации?

Стандартизированные инструменты и шаблоны связаны с меньшим количеством пропусков и улучшенной безопасностью, но опасения включают нагрузку на документацию, ошибки копирования и потерю нюансов; насколько стандартизировать по сравнению с тем, что оставить на клиническое суждение и повествование, остается предметом дебатов.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

Что такое SBAR?

SBAR — это структурированный формат коммуникации: Ситуация, Предыстория, Оценка, Рекомендация, используемый для краткой и последовательной организации передачи клинической информации, например, во время передачи смены или звонков по поводу пациента. Эта статья описывает его для справки, а не как обязательную процедуру.

Почему коммуникация при передаче информации является проблемой безопасности пациентов?

Поскольку ответственность и информация передаются между клиницистами при смене этапов, пропуски или двусмысленности могут привести к ошибкам; органы по безопасности отметили неадекватную коммуникацию при передаче информации как фактор, способствующий серьезным инцидентам, а структурированные программы передачи информации были связаны с меньшим количеством ошибок.