Медикаментозное лечение расстройства, вызванного употреблением опиоидов

Медикаментозное лечение (МЛ), также называемое медикаментозным лечением расстройства, вызванного употреблением опиоидов (МЛРО), представляет собой использование одобренных лекарственных средств для лечения расстройства, вызванного употреблением опиоидов, путем воздействия на те же опиоидные рецепторы, на которые нацелен наркотик. Три класса лекарств — это полный агонист метадон, частичный агонист бупренорфин и антагонист налтрексон, используемые в сочетании с психосоциальной поддержкой.

Definition

Медикаментозное лечение расстройства, вызванного употреблением опиоидов, — это использование опиоидных агонистов, частичных агонистов или антагонистов в сочетании с психосоциальной поддержкой для стабилизации пациентов, подавления абстиненции и тяги, а также снижения употребления нелегальных опиоидов.

Scope

Эта тема охватывает фармакологическое обоснование трех классов МЛРО, доказательства того, что опиоидная агонистическая терапия удерживает людей в лечении и снижает употребление нелегальных опиоидов, а также место этих лекарств в модели хронического заболевания расстройства, вызванного употреблением опиоидов. Это справочная статья и не содержит инструкций по дозированию или назначению.

Core questions

• Чем отличаются агонисты, частичные агонисты и антагонисты по своему действию на опиоидные рецепторы?
• Какие результаты улучшает опиоидная агонистическая терапия по сравнению с отсутствием заместительной терапии?
• Почему удержание в лечении является центральным результатом для расстройства, вызванного употреблением опиоидов?
• Как концепция хронического заболевания оправдывает долгосрочное поддерживающее лечение?

Key concepts

• Расстройство, вызванное употреблением опиоидов
• Опиоидная агонистическая терапия
• Метадон (полный агонист)
• Бупренорфин (частичный агонист)
• Налтрексон (антагонист)
• Поддерживающая терапия против детоксикации
• Удержание в лечении

Mechanisms

Опиоидные препараты действуют на мю-опиоидные рецепторы. Метадон является длительно действующим полным агонистом, который стабильно занимает рецептор, предотвращая абстиненцию и притупляя эйфорию от дополнительных опиоидов без пиков и спадов, характерных для короткодействующих препаратов. Бупренорфин является высокоаффинным частичным агонистом с потолочным эффектом, облегчающим абстиненцию и тягу, при этом он имеет более низкий риск передозировки и вытесняет другие опиоиды из рецептора. Налтрексон является конкурентным антагонистом, который полностью блокирует рецептор, так что прием опиоида не вызывает подкрепляющего эффекта. Мэттик и коллеги показали в систематическом обзоре, что поддерживающая терапия метадоном, стабилизируя рецепторную систему, удерживает пациентов в лечении и снижает употребление героина по сравнению с отсутствием опиоидной заместительной терапии.

Clinical relevance

Опиоидная агонистическая терапия является одним из наиболее доказательных методов лечения в наркологии и связана со снижением употребления нелегальных опиоидов и улучшением удержания в лечении; понимание ее механизма способствует критическому прочтению этой области. Эта статья является образовательной и описательной, и любой выбор лекарства, начало или дозировка являются клиническим решением, регулируемым текущими рекомендациями, а не этим справочником.

Epidemiology

Расстройство, вызванное употреблением опиоидов, является основной причиной заболеваемости и смертности, связанных с наркотиками, а кризис опиоидных передозировок привел к расширению доступа к МЛРО. Несмотря на убедительные доказательства, большая часть людей с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, не получает ни одного из одобренных лекарств.

Evidence & guidelines

Систематические обзоры Кокрейновской библиотеки подтверждают агонистическую поддерживающую терапию для удержания в лечении и снижения употребления нелегальных опиоидов, а основные профессиональные и общественные рекомендации рекомендуют метадон, бупренорфин и налтрексон пролонгированного действия в качестве вариантов первой линии. DSM-5 предоставляет диагностическую основу для расстройства, вызванного употреблением опиоидов; конкретные рекомендации следует черпать из текущих руководств, а не из этой статьи.

History

Поддерживающая терапия метадоном была введена для опиоидной зависимости в 1960-х годах и стала основой агонистического лечения. Налтрексон предложил антагонистическую альтернативу, а бупренорфин, одобренный для амбулаторного лечения во многих странах в начале 2000-х годов, расширил доступ, позволив проводить лечение вне специализированных клиник. Переосмысление расстройства, вызванного употреблением опиоидов, как хронического заболевания мозга поддержало переход от короткой детоксикации к длительной поддерживающей терапии.

Debates

Агонистическая поддерживающая терапия против антагонистических или основанных на воздержании подходов

Агонистические методы лечения (метадон, бупренорфин) имеют наиболее убедительные доказательства для удержания в лечении и снижения нелегального употребления, в то время как антагонистические (налтрексон) и ориентированные на воздержание стратегии сталкиваются с проблемами приверженности и индукции; баланс между подходами для данного пациента остается предметом дискуссий.

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

Является ли медикаментозное лечение просто заменой одной зависимости другой?

Нет. Агонистические препараты, такие как метадон и бупренорфин, принимаются по стабильному графику под клиническим наблюдением; они облегчают абстиненцию и тягу без цикла интоксикации и вреда, характерного для расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и данные показывают, что они улучшают удержание в лечении и снижают употребление нелегальных опиоидов.

В чем разница между бупренорфином и налтрексоном?

Бупренорфин является частичным опиоидным агонистом, который облегчает абстиненцию и тягу, тогда как налтрексон является опиоидным антагонистом, который полностью блокирует рецептор, так что опиоиды не оказывают никакого эффекта; они представляют собой противоположные фармакологические стратегии.