Иммунная тромбоцитопения (ИТП) и аллоиммунная рефрактерность к тромбоцитам

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — это приобретенное заболевание, при котором аутоантитела и иммуноопосредованные механизмы сокращают выживаемость тромбоцитов и нарушают их продукцию, приводя к изолированной тромбоцитопении. Аллоиммунная рефрактерность к тромбоцитам — это связанное иммунное явление, при котором антитела, обычно направленные против антигенов лейкоцитов человека, препятствуют повышению количества тромбоцитов после трансфузии. Оба состояния являются иммунными причинами низкого или неэффективного количества тромбоцитов, и оба в значительной степени являются диагнозами контекста и исключения в лабораторной практике.

Definition

Иммунная тромбоцитопения — это приобретенное аутоиммунное заболевание, определяемое изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов ниже 100 x 10^9/л) в отсутствие других причин, опосредованное антитромбоцитарными антителами и нарушением продукции тромбоцитов; аллоиммунная рефрактерность к тромбоцитам — это неспособность перелитых тромбоцитов вызвать ожидаемое увеличение их количества из-за аллоантител, чаще всего анти-HLA.

Scope

Данная статья охватывает определение и стандартизированную терминологию ИТП, ее иммунные механизмы, ее статус как диагноза исключения, а также отдельную сущность аллоиммунной рефрактерности к тромбоцитам после трансфузии. Это справочная и образовательная тема в рамках гематопатологии, которая не предоставляет пороговых значений для лечения, режимов лекарственной терапии или протоколов трансфузии для отдельных пациентов.

Core questions

• Как определяется ИТП и чем она отличается от других причин изолированной тромбоцитопении?
• Почему ИТП считается диагнозом исключения, а не диагнозом, устанавливаемым с помощью одного подтверждающего теста?
• Какие иммунные механизмы снижают как выживаемость, так и продукцию тромбоцитов при ИТП?
• Что отличает иммунную (аллоантитело-опосредованную) рефрактерность к тромбоцитам от неиммунных причин плохого прироста после трансфузии?

Key concepts

• Аутоантитело-опосредованное разрушение тромбоцитов
• Нарушение продукции тромбоцитов мегакариоцитами
• Изолированная тромбоцитопения как диагноз исключения
• Стандартизированная терминология ИТП и пороговые значения тромбоцитов
• Первичная и вторичная ИТП
• Аллоиммунная (анти-HLA) рефрактерность к тромбоцитам
• Корректированный прирост количества

Mechanisms

При ИТП антитела, направленные против гликопротеинов поверхности тромбоцитов (таких как GPIIb/IIIa и GPIb/IX), опсонизируют тромбоциты для их клиренса селезеночными и печеночными макрофагами, в то время как те же и связанные механизмы нарушают продукцию тромбоцитов мегакариоцитами, поэтому заболевание отражает как повышенное разрушение, так и неадекватную компенсацию (Cooper & Ghanima, 2019). Поскольку ни один тест не подтверждает ИТП, диагноз основывается на изолированной тромбоцитопении с исключением других причин, что подтверждается стандартизированными определениями фаз заболевания и пороговых значений тромбоцитов (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019). При аллоиммунной рефрактерности к тромбоцитам антитела против HLA (и реже тромбоцит-специфических антигенов) разрушают перелитые тромбоциты, так что прирост после трансфузии является низким; лейкоредукция клеточных продуктов крови снижает HLA-аллоиммунизацию и связанную с ней рефрактерность (Schiffer et al., 1997).

Clinical relevance

Распознавание ИТП и иммунной рефрактерности к тромбоцитам определяет подходы к исследованию и классификации изолированной тромбоцитопении и плохих ответов на трансфузию, а стандартизированная терминология способствует последовательной отчетности в различных лабораториях и исследованиях (Rodeghiero et al., 2009; Neunert et al., 2019). Данная статья носит образовательный характер и не содержит пороговых значений для лечения, режимов иммуносупрессивной терапии или инструкций по трансфузии для отдельных пациентов.

Epidemiology

ИТП встречается как у детей, так и у взрослых; детская ИТП часто является острой и самоограничивающейся после инфекции, тогда как ИТП у взрослых чаще имеет хроническое течение. Аллоиммунная рефрактерность к тромбоцитам возникает у пациентов, подвергавшихся повторным трансфузиям клеточных компонентов, и ее частота снизилась с широким распространением лейкоредукции (Schiffer et al., 1997). Точная заболеваемость варьируется в зависимости от популяции и подробно описана в цитируемых консенсусных и руководящих отчетах.

History

Заболевание, долго известное как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, было переименовано в иммунную тромбоцитопению по мере выяснения ее антитело-опосредованных и нарушающих продукцию механизмов. Международная рабочая группа стандартизировала терминологию, определения и критерии исходов в 2009 году, а последующие международные консенсусы и руководства обществ уточнили диагностическую основу (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019; Neunert et al., 2019). Признание и предотвращение HLA-аллоиммунизации посредством лейкоредукции, продемонстрированное в рандомизированном исследовании, определило современное понимание иммунной рефрактерности к тромбоцитам (Schiffer et al., 1997).

Debates

Является ли ИТП диагнозом исключения или ее можно подтвердить тестированием?

Анализы на антитромбоцитарные антитела не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для надежного подтверждения или исключения ИТП, поэтому диагноз по-прежнему основывается на изолированной тромбоцитопении с исключением вторичных причин, а не на одном положительном тесте.

Seminal works

• rodeghiero-2009
• provan-2019
• schiffer-1997

Frequently asked questions

Почему иммунная тромбоцитопения называется диагнозом исключения?

Не существует единого теста, который подтверждал бы ИТП; анализы на антитромбоцитарные антитела недостаточно надежны. Диагноз ставится при наличии изолированной тромбоцитопении и исключении других причин, что подтверждается стандартизированными определениями.

Что такое рефрактерность к тромбоцитам?

Рефрактерность к тромбоцитам — это неспособность перелитых тромбоцитов повысить количество тромбоцитов до ожидаемого уровня. Если она иммунная, то обычно вызвана антителами против HLA, и лейкоредукция продуктов крови снижает этот тип аллоиммунизации.