Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия — это обратимый нервно-психический синдром, возникающий, когда печень не справляется с выведением азотистых и других токсинов кишечного происхождения, позволяя им достигать головного мозга. Он охватывает спектр состояний от едва заметных изменений, выявляемых только при специальном тестировании (скрытая или минимальная энцефалопатия), до дезориентации, спутанности сознания и комы (явная энцефалопатия), и является определяющим осложнением как острой печеночной недостаточности, так и цирроза.

Definition

Печеночная энцефалопатия — это потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, вызванное печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием, проявляющееся спектром неврологических и психических отклонений от минимальных когнитивных изменений до комы.

Scope

Статья охватывает определение и классификацию печеночной энцефалопатии, ее классификацию по основному заболеванию печени (типы A, B и C) и по течению во времени, центральную роль аммиака и дисфункции астроцитов в ее патофизиологии, а также типичные провоцирующие факторы. Это справочное описание синдрома, а не руководство по его лечению у конкретного человека.

Core questions

• Как классифицируется и стадируется печеночная энцефалопатия?
• Какова роль аммиака и отека астроцитов в ее патофизиологии?
• Какие факторы обычно провоцируют эпизод у пациента с циррозом?
• Чем скрытая (минимальная) энцефалопатия отличается от явной энцефалопатии?

Key concepts

• Скрытая (минимальная) против явной энцефалопатии
• Стадирование по Вест-Хейвену
• Классификация по типам A, B и C
• Гипераммониемия
• Отек астроцитов и отек мозга
• Портосистемное шунтирование
• Провоцирующие факторы
• Астериксис

Key theories

Аммиачно-глутаминовая осмотическая гипотеза (отек астроцитов)

Аммиак, избежавший печеночной детоксикации, поглощается астроцитами головного мозга, которые превращают его в глутамин; возникающая в результате осмотическая нагрузка вызывает отек астроцитов и низкоинтенсивный отек мозга, способствуя неврологической дисфункции при печеночной энцефалопатии наряду с нейровоспалением и измененной нейротрансмиссией.

Mechanisms

Печеночная энцефалопатия развивается, когда аммиак и другие токсины кишечного происхождения обходят или перегружают печеночную детоксикацию и достигают головного мозга. Астроциты поглощают аммиак и детоксицируют его до глутамина; осмотический эффект накопленного глутамина вызывает отек астроцитов и низкоинтенсивный отек мозга, что вместе с нейровоспалением, окислительным стрессом и измененной нейротрансмиссией приводит к развитию клинического синдрома (Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010). При циррозе эпизоды часто провоцируются идентифицируемыми факторами, такими как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, электролитные нарушения, запоры или прием некоторых лекарственных средств, тогда как при острой печеночной недостаточности энцефалопатия отражает тяжелую, быструю потерю функции печени и несет риск опасного отека мозга (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Clinical relevance

Печеночная энцефалопатия является основной причиной заболеваемости и госпитализации при заболеваниях печени, а также важным прогностическим маркером, особенно при острой печеночной недостаточности, где она определяет тяжесть заболевания. Распознавание синдрома и его спектра имеет центральное значение в гепатологии. Данная статья описывает состояние в справочных и образовательных целях и не содержит диагностических критериев или рекомендаций по лечению для отдельных пациентов.

Epidemiology

Явная печеночная энцефалопатия встречается у значительной части людей с циррозом в течение их заболевания, а скрытая (минимальная) энцефалопатия, выявляемая только при специализированном тестировании, встречается еще чаще. Ее развитие знаменует переход к более продвинутой, декомпенсированной стадии заболевания печени и связано со снижением выживаемости (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Evidence & guidelines

Печеночная энцефалопатия является предметом совместных и региональных рекомендаций обществ, включая практическое руководство AASLD-EASL 2014 (Vilstrup et al., 2014) и клинические практические рекомендации EASL (Montagnese et al., 2022), которые стандартизируют ее определение, классификацию и стадирование. Механистические и клинические обзоры дополняют их (Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012).

History

Связь между заболеванием печени, метаболизмом азота и нарушением функции мозга была признана в середине двадцатого века, когда портосистемное шунтирование и диетический белок были связаны с энцефалопатией. Критерии Вест-Хейвена позднее предоставили клиническую шкалу стадирования, а рекомендации AASLD-EASL и EASL объединили единую классификацию по основному типу, тяжести и течению во времени.

Debates

Насколько центральную роль играет аммиак и насколько полезно его измерение?

Хотя аммиак является наиболее хорошо изученным токсином при печеночной энцефалопатии, уровень аммиака в крови лишь слабо коррелирует с клинической степенью при хроническом заболевании, и нейровоспаление и другие факторы явно вносят свой вклад; ценность рутинного измерения аммиака для диагностики или стадирования остается предметом дискуссий.

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

Обратима ли печеночная энцефалопатия?

Эпизоды обычно обратимы, когда устраняется основная проблема с печенью и любой провоцирующий фактор, хотя она имеет тенденцию к рецидивам при прогрессирующем заболевании печени и указывает на более серьезную стадию болезни.

Что такое минимальная или скрытая печеночная энцефалопатия?

Это тонкая форма без очевидных клинических признаков, которая выявляется только с помощью психометрического или нейрофизиологического тестирования; она все еще может влиять на внимание и повседневную функцию и может предшествовать явным эпизодам.